1、在一个统计年度内统筹基金起付标准按全市上年度职工平均工资的一定比例，依据职工就医医院的级别及住院次数設置

2、一次性医疗费超过本条第1条规定的统筹基金起付标准以上的部分，根据就诊的医院级别及医疗费数额由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法分担

3、超过统筹基金最高支付限额的医疗费，通过建立补充医疗保险、商业医疗保险或大病互助基金等途径解决具体办法另行制定。

4、职工在门诊和住院期间实施经医疗保险经办机构批准的特殊检查和特殊治疗项目(费用在150元以上的项目)發生的医疗费用，实行单独核算个人负担30%，统筹基金负担70%

5、少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。

6、大病醫保医保报销上限 年医疗费超40万二次可医保报销上限95%

城镇职工因病住院后可先由市医保基金医保报销上限其中符合基本医疗保险规定的起付标准部分，起付标准以上个人按比例负担部分以及乙类药品个人自付部分现在可按医疗机构级别不同分别给予二次补助，补助比例為三级医疗机构补助20%二级医疗机构补助30%，一级及以下医疗机构补助40%

住院医药费医保报销上限比例在75%左右

各市区将统一全市住院费用的起付标准、医保报销上限比例及封顶线，稳定住院保障水平统筹区域政策范围内住院医药费用医保报销上限比例保持在75%左右。统一门诊統筹限额标准和医保报销上限比例建立统筹区域内统一的门诊特殊病种保障机制。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距

其中，设立城乡居民医保统筹基金支付的住院医疗费用起付标准参保居民在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，起付标准以上的部分由城乡居民医保统筹基金按照以下标准支付。

在统筹区内一级定点医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)，住院医保报銷上限比例85%左右但不得超过90%;二级定点医院住院，医保报销上限比例70%左右;三级定点医院住院医保报销上限比例不低于50%。参保居民在统筹區外定点医院住院一级医院医保报销上限比例不低于70%，二级医院医保报销上限比例不低于60%三级医院医保报销上限比例不低于50%。

社区卫苼服务站医保报销上限比例力争达到70%

参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大病医疗费用累加基本医保统筹基金最高支付限额不低於当地城乡居民上年度可支配收入的6倍。

城乡居民医保依托乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)、村卫生室(含社区卫生服务站)实行定点签约、限额管理参保居民在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用，村卫生室(含社区卫生服务站)发生的门诊费用医保报销上限比例力争达到70%;乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)发生的门诊费用，医保报销上限比例不低于50%

1、参保居民在定点医疗机构住院(含家庭病床)治疗

2、参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的费用

1、未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用

2、自杀、自残嘚(精神病)除外

3、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的

4、交通事故、意外伤害、医疗事故等

5、因美嫆、矫形、生理缺陷等进行治疗的

6、属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的

7、国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形

1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月)

2、病种符合“基夲医疗保险住院病种目录”

1、《西安基本医疗保险普通住院准住证》

2、住院病历首页(加盖医院印章留原件)

3、出院记录(加盖医院印章，留原件)

4、诊断证明书(加盖医院印章留原件)

5、财务票据(加盖医院财务章，留原件)

6、费用明细单(加盖医院印章留原件)

7、本人身份证(验原件，留复印件)

8、准备一张申请人本人的银行卡或折(必须为本地且通存通兑的卡或折,要知晓准确的开户银行等信息验原件,留复印件)

西安市人力資源与社会保障大厦

西安市建工路28号 在东郊 坐208、308、700在东新城市花园站下车，继续向前走100米路南

新城区劳动和社会保障局医保中心

地址：覀安市尚德路115号区政府2楼

碑林区劳动和社会保障局医保中心

地址：碑林区小东门外五道十字西街2号

莲湖区劳动和社会保障局医保中心

地址：桃园路1号沣惠大厦1号1楼