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& 乙肝病历范本...
"网友求助"乙肝病历范本...已回复
你好医生！我去年九月份做体检一切正常，这几天因为宫外孕住院手术，今天出院，上午抽血检查，中午出结果，医生告诉我有丙肝，请问我该怎么办，像我这个情况会不会传染给我孩子，我已经有七个月没接触过孩子了，会不会在传染，急因为我怕我孩子有！求帮忙！谢谢。请问治疗丙肝哪里好？
医院出诊医生
擅长：肝硬化、肝腹水、丙肝、肝炎
擅长：乙肝、大三阳、小三阳
共2位网友提供帮助
会员9227841 08:32:40
您好！丙肝是一种具有传染性的肝炎疾病，很多单位确实还有这种体检对丙肝患者的限制，丙肝治疗传统上主要使用干扰素及核苷酸类似物，因为副作用强，病毒耐药和长期用药等缺点，很多专业医院已经限制使用了，中药体现出独特的优势，但是不管用什么药，因为药物难以进入肝脏对病毒有效杀灭因此只能治标不能治本。
会员9228240 08:32:40
您好！治疗后1个月，3个月，6个月要检测丙肝病毒量，根据病毒应答情况，调整治疗。治疗中还有一些需注意问题，在专科医生指导下进行治疗，会取得好的疗效的。经过即早治疗，病情控制，不会发展为肝硬化，不必害怕。
问乏力，发热，喘气!有乙肝病历。
职称：医生会员
专长：内科、消化内科
&&已帮助用户：12177
问题分析：你好，既然是这样的话一定要做病理性的诊断，只有做病理性的诊断才能够得出一个非常准确的诊断结果，根据这个结果来进行处理。意见建议：我建议，这个疾病是非常严重的，只有根据这个检查的结果，正确的来进行处理才能够帮助恢复健康，一般来说也不要着急，这个已经是这样了，只有慢慢的来治疗。
问慢性乙肝病人浙江遂昌到哪里办特种病历
职称：副主任医师
专长：脑出血,脑积水,脑瘤
&&已帮助用户：306278
指导意见：您好，乙肝是一种慢性病，具有一定的传染性。乙肝携带者，有的人会有恶心，乏力，纳差等症状。若是感染了乙肝，需要定期每隔3-6个 月到医院做 一下肝功和NDA检查，在医生的指导下，接受正规的治疗
问男，46岁，有乙肝病历史，有几
职称：医师
专长：脂肪瘤，痔疮，疝气，阑尾炎等，
&&已帮助用户：331897
指导意见：肝血管瘤没有症状或症 状轻 微可以不行任何治疗，有症状或肿瘤较大可选择手术或放射治疗,
问查乙肝病情的病历
职称：医师
专长：妇科综合
&&已帮助用户：27842
指导意见：一般来讲，关于乙肝大三阳，虽有传染性，但是并不强的。再就是如果其他人有抗体，一般是不会被感染的。
问男，27，有乙肝病历，右胸下勒
职称：医师
专长：内科,尤其擅长上呼吸道感染等疾病
&&已帮助用户：49604
指导意见：您好，出现像你所说的这种情况，感觉你患的可能是肝功能损伤引起的胃炎一类的疾病。所以建议您去医院看中医大夫让他为你进行疏肝和胃治疗慢慢就会好的。
问现在乙肝可以治好吗，我已有20年的肝病历史了
职称：医师
专长：全科医师
&&已帮助用户：97902
病情分析： 乙肝是治不好的，有肝病不等于有乙型肝炎，您已有20年的肝病史了是慢性肝病。意见建议：我建议您去到本地的医院化验一下肝功能和乙肝五项。
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基本上没有什么区别，乙肝小二阳属于不稳定状态，大部分乙肝小二阳
定期体检，避免各种诱因，积极预防和治疗可能出现的并发症，...
可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至..
不同患者因病情及其发病原因不同，需详细检查制定合理方案
治疗应注意因人而异，不同患者病情不同，采用的治疗方案也不同
乙肝是否需要治疗，要看自身的肝功情况以及病毒数量，综合情况分析
小量腹水通常不引起症状，但大量腹水可引起腹部膨隆和不适，出现
治疗乙肝的办法有很多，由于病情感染的严重性不同，发病的原因
不可以随意停药，否则易出现停药反弹的现象，加重病情，建议
由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，戒酒是治疗中最关键的
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医生在线咨询买保险，理赔是大家最关注的问题，也是反映最多的问题。那到底真的是因为保险公司理赔难呢，还是“健康告知”和理赔资料准备不到位呢，亦或是其他问题导致的呢？健康告知的重要性通哥之前和大家聊过，可以戳蓝字自行查看，今天我主要和大家聊聊理赔资料里面大家常常忽律的东西：病历本。这也有极大可能是大家理赔路上的一块绊脚石！许多人会好奇，病历本不就是去医院看病，医生根据自己的病情给写的记录吗？该怎么写不得由大夫决定吗？大夫如实写的内容对理赔还能有多大影响？01.病历本究竟有多重要？经常有报道称，病历本差几个字，十几万甚至几百万赔偿就没了。不少医生反应称，为改病历有人下跪，有人砸了医院的门。可见病历本在保险理赔的时候究竟有多重要。因此，病历本不仅仅只是医生的诊断记录，它还是向保险公司理赔时的重要证据。但许多人会说，这病历本只有医生能看懂，保险公司的人能看懂吗？类似于下方的文字，完全就像是天书一般！觉得保险公司看不懂的，你可能低估了保险公司的能力。下面通哥给大家说说保险公司审核理赔的流程。保险公司一般是以被保人的家庭和工作单位为圆心，调查附近的几家医院的历史就诊记录，如果没有发现什么可疑的记录，一般就理赔了。若是在调查这几家医院时发现了可疑记录，或被保险人刚出犹豫期就出险，被怀疑投保时有隐瞒病情的可能性，保险公司就会逐步扩大调查范围，调查更多的二级以上公立医院以及大型的体检机构记录。在这些调查中，病历本是重中之重，保险公司的核保人员就是通过病历本上的诊断记录来判断是否存在可疑之处，是否需要扩大调查范围的。有的人说，我的病历本丢了，保险公司怎么调查呢？不要忘记，你所有的就诊记录都会录入医院的电子档案中。而且从日起规定，所有门（急）诊电子病历至少保存15年，住院电子病历至少保存30年。因此，有些重大疾病的理赔会因为病历本上一个填写用词不当，而导致保险公司拒赔或少赔。要命的是你过往所有的就诊记录，可能会影响你之后十几年的投保和理赔。02.病历本出错的理赔案例通哥带大家看看两个真实的案例，只是因为病历本上的名字写错了，竟会为后期的理赔带来这么大的麻烦！案例一小王出车祸，在争分夺秒的抢救过程中（本人意识是模糊的），有个实习生偏偏来问名字，就不小心弄错了“黄”与“王”的发音，实习生也没有对亲属进行求证，病历上就写错了。后来，理赔时姓都对不上，就发生了保险公司拒赔的情况，好在医院写了一份证明，最后才算成功理赔。案例二小陈被车撞伤，在医院录入病历的时候，陪同他前来的朋友登记的是小陈的曾用名。直到小陈找保险公司理赔时才发现，病历上的姓名与身份证上的不一致，保险公司无法赔偿。本以为，只需要去医院把病历上的名字改过来就可以了，但让小陈万万没想到的是，医院始终拒绝给予改正。最后，小陈回到家乡，去派出所开了户籍证明，村委会也出具了证明，证实二者为同一人后，才成功获得理赔。这两个案例都是都因为名字写错了，第一种情况是病历名字写错，第二种情况是曾用名与身份证姓名不符。看上去没什么大事，却容易不给理赔，好在最后成功的改了回来，若是不给改回来，后果也只能是自己承担了。因此，大家要特别注意病历的填写，病历有问题，后果很严重。轻则需要重新补充证明材料，耗时费力；重则直接被保险公司拒赔。03.如何正确填写病历？要想自己顺利理赔，在看病的时候，一定要注意自己的病历本，时刻关注医生给你所填写的病历。看病时，请和医生沟通一下几点：1.在看病时告诉医生你是有商业保险的，医生能明白你这句话的意思；2.提醒医生不要在病历中写原发的、旧疾、先天性、长期患有、N年前已患有等类似的字眼。因为写了这个，就表示有带病投保的嫌疑了；3.因意外导致的疾病，要请医生在病历卡上写上意外事由。避免被误认为是旧疾；4.如果不是由第三方直接致伤，就不要写了，由第三方造成的必须由第三方赔偿；这条尤其适用于车险，因为如果是第三方责任，就需要由第三方来进行赔偿，对这一点，保险公司实行绝对免赔；5.不要将病历卡借给别人使用。因为医院给的一切资料是保险公司理赔部判定理赔与否的重要依据；6.如果病历卡上有书写错误，自己改是无效的，需要找到医院，按照《病历书写基本规范》来修改，用双线划在错字上面，原有的记录要清楚可辩，并且注明修改时间，修改人签名，不得使用刮、涂等方法来掩盖或者去除原来的字迹；7.一定要去公立医院，最好是二级以上。这个其实非常重要，绝大部分保险理赔都对此作了规定，而且小医院等容易出现误诊的现象。保险公司对绝大多数的理赔医院做了规定，以弘康健康一生A款为例，此款产品要求确诊医院在二级及二级以上公立医院。04.通哥总结为了大家能够快速的理赔，通哥在这里提醒大家，在买保险的时候一定要如实的健康告知，这样做也是为了不给自己后期理赔引来不必要的纠纷。还有最重要的就是理赔材料一定要准备充足，病历一定要符合保险合同的要求。医保、商业医疗、重疾理赔赔付时都需要提供病历，寿险或意外身故不需要病历，但仍需要提供公安部门、司法部门或二级及二级以上医院或保险公司认可的医疗机构出具的被保险人身故证明才能获得理赔。最后，通哥再提醒一下，大家在买保险之前一定要了解自己保险的条款和理赔条件，这些也同样重要，不可忽视。
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投保险能查询到10年前有乙肝的病历吗?
我有更好的答案
建议客户严肃对待这个问题，如时告知，等待保险公司核保的决定。根据经验，乙肝是属于拒保、加费或除外责任的情况。客户切勿存在侥幸的心理，以免造成自己的尴尬和损失。
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病历书写规范细则及病历书写质量评估标准最终版本--无示例
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（一）病情变化时，如病危病重的告知；3（二）各种手术、有创操作的告知；变更手术方式的告知；在手术、有 创操作、变更手术方式前应签署知情同意书； （三）麻醉方式、风险等内容的告知； （四）特殊治疗、特殊检查的告知：特殊检查和特殊治疗是指有一定危 险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重， 可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性治疗和检查；收 费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 如使用激素（是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成 损害的治疗方案） 、化疗方案的选择、透析治疗等。 如自费项目或自费比例较高的检查和治疗。 临床实验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、 适宜性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容。 （五）贵重药品、高值耗材的告知 贵重药品； 植入性耗材，如人工晶体、骨科各种内固定物、血管支架等； 非植入性耗材价格较高； 费用较高的检查，如 MRI、核医学检查、强化 CT 等。4附：使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本X X X X 医院 使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书 患者姓名 性别 年龄 住院号尊敬的患者、法定代理人或授权委托人： 根据有关规定，下列药品/材料 □不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品 /材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。 □下列药品或检查收费可能对您造成较大经济负担。 患者、法定代理人或授权委托人意见：有关此种 自 费 药 品 / 医 药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已 用 耗 材 / 检 查 经向我们详细告知。 （患者或其授权的亲属在此签 收费或药品费 名） 用较高 我同意使用，并同意个人 我不同意使用，对所 承担此种 药品 /材料的费 发生的一切后果我自 用。 行承担责任。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。序 号医生 签字签名 日期（六）输血及血液制品的告知 1、在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情况 时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已 经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。52、在输血治疗前应签署知情同意书；在抢救、危急重大手术前签署输血 知情同意书时，无法估计准确输血数量时，可注明在抢救、术中多次输血的 内容。 当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者 等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明 确提及输血品种、指征、疗程等内容。 3、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属 意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治 疗；由各医疗机构指定授权的负责人范围，并要有备案。 4、输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日 输注的品种、剂量和疗程。 附：输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式XXXX 医院 输血/血液制品治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 住院号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/ 血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、 重症患者生命的必要手段。 ⒈患者基本情况： （1） 输血目的： （2） 血型： （3） 输血史： 妊娠史： （4） 输血前检查： □ALT__________U/L □抗-HCV_________ □HIV_________ □HBsAg _________ □HBsAb _________ □HBeAg ______ □HBeAb _________ □HBcAb _________ □梅毒________ ⒉拟实施的输血方案： □输异体血 □输自体血 □输异体+自体血 □其他： □输血液制品 名称 剂量及疗程 □住院期间多次输血治疗方案6输血品种： 输血疗程：输血指征： 其他：治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液 制品治疗中可能存在的风险。 我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行 严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜 伏期问题。 （窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体 侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。 ）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可 能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。 医生告知我， 如下输血/血液制品治疗可能发生的风险， 有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体 内容和特殊问题。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 及生命。 2.我理解此治疗可能发生的风险： 1) 过敏反应；严重时可引起休克； 2) 发热反应； 3) 感染肝炎（乙肝、丙肝等） ； 4) 感染艾滋病、梅毒； 5) 感染疟疾； 6) 巨细胞病毒或 EB 病毒感染； 7) 其他输血不良反应及潜在血源感染； 3 上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他 事项，如 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现的并发症或风险医护人员已经向我告知，已经了解该 医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险；选择其他医疗措施的风险；了解除了医生告知的危 险外，医疗方案中可能出现其他危险或预想不到的情况；其他： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: □ 有关输血/血液制品治疗的原因、 必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良 反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过 程中上述风险是难以完全避免的。 □ 我 （ “同意”或“不同意” ）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能 出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况， （ “同意”或 “不同意” ）接受贵院的必要处Z。 患者签名 签名时间 年 月 日 时 分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：7患者授权亲属签名与患者关系签名时间年月日时分医护人员陈述： 我已经告知患者、 患者家属或患者的法定监护人、 授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、 必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相 关的问题。 医生签名 签名时间 年 月 日 时 分（七）拒绝检查、治疗的告知。 （八）出院注意事项的告知及自动出院患者的告知；其内容主要体现在 出院小结和出院前的病程记录中。 （九）其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的 知情同意书。特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录。 二、告知方式： （一）口头告知，病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可 采用口头告知的方式履行告知义务。如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射等。 （二）书面告知，病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创 检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知 情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托 的重要法律文书。 （三） 公共场所的统一告知，将一些共性的告知事项在医院显要位Z或 以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。 病历中的告知主要以书面告知为主。 三、医疗告知对象 （一）患者本人 当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。 《民 法通则》规定： “十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可8以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁 的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人。 ” （二）患者的监护人 当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为 能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。 无民事能力行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系， 取得民事权利和承担民事义务的人。 《民法通则》规定，无民事行为能力的人 包括两种： （1）不满 10 周岁的未成年人。 （2）不能辨认自己行为的精神病人 z包括痴呆症人{。 限制民事行为能力人，是指那些已经达到一定年龄但尚未成年或虽已成 年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人。根据《民法通则》规定， 限制民事行为能力的人包括两种人： 1） （ 年满 10 周岁且精神正常的未成年人， 但 16 周岁以上不满 18 周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。 （2） 不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人z包括痴呆症人{。 第一种无民事能力行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序 是：父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。 第二种无民事能力行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序 是：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。 （三）委托代理人 完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理 人的身份代理患者签署知情同意书。 代理人受权代理患者签署知情同意书前， 应当签订《授权委托书》《授权委托书》须存入病历。 ， 患者随时有权撤销授权。授权撤销后，应向患者本人进行告知，由患者9本人签署知情同意书。 患者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书，要求指定一人， 特殊情况时可指定多人，指定多人时应注明其中任何一人签字视为被授权人 全部同意。 附：授权委托书参考格式 x x x 医 院 授 权 委 托 书患者姓名 委托人（患者本人） ： 有效证件类型及号码： 受托人 1： 有效证件号码： 与患者关系： □配偶 受托人 2： 有效证件号码： 与患者关系： □配偶 受托人 3： 性别 □子女 □父母 性别 □子女 □父母 性别 性别 性别 年龄 年龄 年龄 住址： 联系电话： 住址： □其他近亲属 □同事 □朋友 年龄 联系电话： 住址： □其他近亲属 □同事 □朋友 年龄 联系电话： 病历号□其他□其他有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他 本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断 治疗过程中需要签署的一切知情同意书， 本人郑重委托由 作为我的代 理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被 委托人的签字视同本人的签字；当本人委托超过 1 人作为我的代理人时，其中任何一人签字 均视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印） 年 月 日 时 分 受托人 1 签名： （手印） 年 月 日 时 分 受托人 2 签名： （手印） 年 月 日 时 分 受托人 3 签名： （手印） 年 月 日 时 分（四）近亲属或关系人 在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满 18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态） ，其知情同意权由他的近 亲属代为行使。10因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患 者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 近亲属（及顺序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父 母，孙子女、外孙子女。近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人。 （五）医疗机构负责人或被授权的负责人 为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到 场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。常见有以下 几种情形： 1、患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关 系人联系； 2、患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但 不能及时赶到医院签字； 3、意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、 关系人联系。第二章第十条门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告） 】 、医学影像检查资料等。 第十一条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或 住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日，小于72小时的新 生儿应记录到小时，记录婴儿（1个月至12个月）年龄时应具体到月，记录幼11儿（1岁至3岁）年龄时应记录岁、月，3岁以上记录到岁。 第十二条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。一、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、 既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 （一）具体内容及要求： 1、就诊日期：年、月、日。 2、就诊科别。 3、主诉：主要症状(或体征)及持续的时间。 4、病史：本次疾病的起病时间和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治 情况及与本次疾病有关的既往史。需要输血的患者应记录输血史。 5、体格检查： （1）一般情况：一般根据患者病情需要重点选择 T、P、R、BP 的测量。 （2）阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 （3）辅助检查结果。 6、诊断：诊断或初步诊断。 7、处理意见： （1）应记录使用的药品名称及使用方法。 （2）记录实验室检查和辅助检查项目。 （3）会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。 （4）记录诊断证明中给假时间等。 8、签名：经治医师签全名，要求清晰可辨认。 9、门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。12（二）初诊病历示例 ，9：20 心脏内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。 8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感 冒。10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿， 尿少等。曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。 无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史。 T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。呼吸急促，口唇轻度紫 绀。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少 量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2 ＞A2 ， S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期 杂音。脉搏短绌，86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。 双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指。 初步诊断: 风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心功能 3 级 （NYHA 分级） 处理: 1.心电图。 2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。 3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。 4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。 5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。 6.地高辛0.25mg 口服 1/日 ×3天。137.双氢克尿噻25mg 口服 2/日×3天。 8.10%氯化钾10ml 口服 3/日×3天。 9.开病假证明3天，3日后复诊。 李××二、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必 要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 (一) 记录内容及要求： 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。 4、补充的实验室或其他特殊检查。 5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次 明确诊断或写修正诊断。 6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。 （二）复诊病历示例 201-11-12，8：30 病史同前。 经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧， 出汗多，乏力，厌食。 一般情况同前。心率94次/分，心律仍绝对不整，两肺底湿罗音减少。肝 大右肋下1cm，两下肢Ⅰ°凹陷性水肿。 血WBC11x109/L,N 0.78，ESR：40mm/h14心脏内科ECG：心房颤动，V3 u＞T，提示低钾。 初步诊断：风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心功能3 级（NYHA 分级） 处理：住院治疗 王×× 三、书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，书写细则按一般门诊 病历要求，常规测量T、P、R、BP，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、 专科疾病阳性体征和阴性体征，病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到 分钟(年、月、日、时、分)。 第十三条 门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成的，事后应在6小时内及时补充完整。第三章第十四条急诊留观病历书写内容及要求急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小 结、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同 意书及会诊记录等。 第十五条 急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间，时间具体到分钟。 第十六条 新留观病人应在6小时内完成留观病案记录； 24小时内有上级医师查房记录。15第十七条留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。 第十八条 成。 第十九条 被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医 体温表、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执 行。 第二十条 留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。 第二十一条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录， 并注明抢救结束时 间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补 记者应签名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要 求执行。 第二十二条 急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。 第二十三条 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求书写。 第二十四条 第二十五条 急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的要求书写。 留观病历原则上按住院病历管理，由病案室保存。附：急诊留观记录表格范本16河北×××× 医 院 急诊留观记录急诊号 姓名 地址 联系人 药物过敏史： 记录日期： 主诉： 现病史： 年 月 日 时 分 与患者关系 性别 年龄 婚姻 (急诊留观)病案号 职业 民族 联系电话 联系电话 国籍既往史、个人史及家族史： 体 T ℃ P 次/分 格 R 检 次/分 查BP/mmHg初步诊断：处理：医师签名17附：急诊留观小结范本×××× 医 院急诊留观小结急诊号 (一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案) 年龄： 职业： 月 日 时 分 年 月 日 时 分 病案号__________姓名： 性别： 入观察室（抢救室）时间： 出观察室时间： 入观察室（抢救室）情况：年患者去向：入观诊断：主要诊疗经过及出观察室时病情：T℃P次/分R次/分BP/mmHg出观诊断：出观医嘱：注意事项：主治医师签字：住院医师签字：18附：急诊留观病历首页范本：河北××××医院急诊留观病案首页急诊号 姓名 性别 职业 出生地 工作单位 户口地址 联系人姓名 急诊就诊日期 出急诊日期 急诊就诊诊断 急诊留观时诊断 1 确诊日期 出 急 主要诊断： 其它诊断： 诊 年 诊 年 年 出生 第 年 民族 次留观 月 国籍 日 电话 关系 月 月 日 日 地址 时 留观区域 时 出急诊区域 就诊时情况 时 入院 病情 疾病 编码 出 急 诊 诊 电话 留观科别 实际留观 小时 1 急 2 危 3 重 4 一般 2 未确诊 □ 断 入院 病情 疾病 编码 (急诊留观)病案号 年龄 身份证号 婚姻 邮编 邮编月 断日其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 是否为突发事件: 1. 是 2. 否 损伤中毒的外部原因： 有创操作日期 操作名称 操作医师 第一助手疾病编码： 麻醉方式 编码病理诊断：疾病编码： 病理号：药物过敏：□ 1.有 2.无 过敏药物： 急诊患者离科情况：□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 科主任 病案质量：1 甲 5.死亡 6.转入其他科室继续治疗，收治科室名称： 主治医师 质控护士 住院医师 日期： 年 月 日 主(副主)任医师 2 乙 3 丙 质控医师19死亡患者尸检 血型□ 1.是 2.否 天 小时 分钟 单位 3.血浆 入急诊后 ml 4.全血 天 小时 ml 5.其它 分钟 ml RH □ 1.阴 2.阳 输血反应□ 1.是 2.否 3.未输颅脑损伤患者昏迷时间： 入急诊前 输血品种 □ 1.红细胞□ 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.不详 6.未做 单位 2.血小板第四章第二十六条住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(特殊治疗)同意书、 病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录 单、 手术及手术护理记录单、 病理资料、 病重 （病危） 护理记录、 出院记录(或 死亡记录)、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、 死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安 全核查表、各种专科的治疗表单等。 第二十七条 住院病案首页书写规范及要求。 一、基本要求 （一）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字；根据 患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠“―” ，长度占两个汉字， 以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。 如：无联系人电话，在电话处划“―” 。 无“其他诊断”时，在其他诊断处划“―” 。 无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“―” 。 无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“―” 。 无“病理诊断”时，在病理诊断处划“―” 。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电 子签名。20（三）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的 ICD-10 编码执行。 （四）手术及操作编码：目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3 编码执行。 二、部分项目填写说明 （一） “医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机 构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫 生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检 验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本 医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费； 7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填 写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区 填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别 码或暂不填写。 （四） “第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设Z的唯一性编码。原则 上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年 龄。年龄满 1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足 1 周岁的，按 照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄， 分数部分分母为 30，分子为不足 1 个月的天数，如“2 15/30 月”代表患儿 实足年龄为 2 个月又 15 天。21（七）从出生到 28 天为新生儿期。出生日为第 0 天。产妇病历应当填写 “新生儿出生体重” ；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”“新 、 生儿入院体重” 。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重 量，要求精确到 10 克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确 到 10 克。 1、 新生儿期填写方式：如 7/30 月，代表出生 7 天。 2、新生儿小于 72 小时，应填写到小时，如 7 小时。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院 患者入院时要如实填写 18 位身份证号。 （十一） 职业： 按照国家标准 《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.4） 要求填写，共 13 种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21. 企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、 54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情 况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚； 3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉 伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如 是农村的要具体到“村” ；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、 门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。22（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要 详细，具体到最小单位，机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，邮 政编码尽量采集并正确填写。 （十六）联系人“关系” ：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系 代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或 外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9. 其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人 员，统一使用“其他” ，并附加说明，如：同事。 （十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊 诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“ ”转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位Z有限时，可将转第一个科室和最后一个科 室列出，中间用“ ”连接到转入科别。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011 年 6 月 12 日入院，2011 年 6 月 15 日出院，计住院天数为 3 天。 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出 院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录等所指入院时 间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首 次病程记录中注明。 （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在 住院证上填写的门（急）诊诊断。 （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最23终诊断。 1.主要诊断：指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资 源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进 行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 疾病诊断填写顺序的基本原则： （1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾 病及陈旧性疾病在后。 （2）严重的疾病在前，较轻的疾病在后。 （3）本科疾 病在前，其他科疾病在后。 （4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前， 症状在后。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括 并发症和合并症。 产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。如：主要诊断：胎膜早 破；其他诊断：宫内孕 39 周，第一胎 头位。 孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。 （二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断” 与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院 诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入 院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌” ，术后经病 理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断 为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”“乳腺癌？”或“乳腺 、 肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明24确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝 炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期， 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。 例如：患者出现围术期心肌梗死。 （二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒 的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼 统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。 （二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中 冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。病理诊断是指由病理科做出的诊 断，其他科室的病理诊断不在此处填写。 外院病理报告经本医疗机构正规途径会诊后，其结果可在首页病理结果 一栏中填写。 出院时病理结果未回报时，应在病理结果回报后填入病案首页中。 （二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明 确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。无药物过 敏时在“过敏药物”一栏中填写“无” 。 药物过敏一栏如为统一印刷的病案首页， “药物过敏”四个字应为红色 字体，机打首页中这四个字应为加粗字体，填写具体内容时不用红笔书写。 （二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡 原因。死亡患者应当在“□”内按实际情况填写“1”或“2” ；非死亡患者应 当在“□”内填写“-” 。25（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资 料能够明确的患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A； 2.B； 3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行 血型检查，则按照“6.未查”填写。 “Rh”根据患者血型检查结果填写。 （二十八）签名。 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师 和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师（以医院、科室聘用的 岗位为准） 。科主任栏是指科室行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页 中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主 任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签，代签时， 应为病区负责医师亲自签署自己的姓名。 “进修医师”“实习医师”没有的填 、 写“―” 。 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责 任护士。未实施责任制护理的科室，责任护士一栏应为负责护理的主管护士。 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师，是病区负责病案质量 的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士，是病区负责病案质量 的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。 7 病案质量：指病历完成后的质量。按《河北省医疗机构住院病历书写 质量评估标准》评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应 该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院26病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。 （二十九） 手术及操作编码： 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3 编码执行。 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 1 手术： 是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作， 以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解疼痛、 改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。 2 操作： 是指除手术外按一定的程序和技术要求进行诊断和治疗的活动。 在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间 顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录要在病 程记录中体现。 无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划 一横杠“―”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。 首页应在患者出院时由所在科室填写。手术后转科的，在转科时手术医 师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。 涉及疾病分类，均按照国际疾病分类 ICD-10 执行；涉及到手术、操作 分类按 ICD-9-CM-3 执行。电子病历系统使用自动编码功能时，在病历归档 前，专职编码员应进行二次审核，以提高病案首页信息的填报正确率。 （三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》 （卫医政发 ?2009?18 号） 、卫生部《手术分级目录》要求，建立手术分级管理制度。 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉 伯数字： 1.一级手术（代码为 1） ：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手 术；272.二级手术（代码为 2） ：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技 术难度的手术； 3.三级手术（代码为 3） ：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为 4） ：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 （三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性 操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操 作名称。 介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理，手术切口填“0”级。 （三十二）手术、操作医师。术者指手术主刀或操作医师，Ⅰ助：指第 一助手，Ⅱ助：指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个 助手，在Ⅰ助位Z填写，Ⅱ助位Z填写“―” 。 手术记录的术者应为 1 人，在特殊情况下，如多科室协作完成的手术中， 术者可为 2 人。 （三十三）切口愈合等级，按以下要求填写： 切口分组 切口等级/愈合类别 0 类切口 Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ类切口 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳28Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0 类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃 腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 2.愈合等级“其他” ：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需 拆线，愈合情况尚未明确的状态。 手术风险分级标准中的手术切口分级，仅作为手术风险的评估，不作为 首页切口的分级标准。 （三十四）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如 全麻、局麻、硬膜外麻等。 （三十五）麻醉医师栏：指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师 参与，由术者完成的局部麻醉时在麻醉医生栏中填写“―” ；如果是麻醉科专 职医师完成局部麻醉时，此栏可填写麻醉科医师。 （三十六）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯 数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为 1） ：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院， 回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为 2） ：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医 疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗29机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为 3） ：指医疗机构根据 患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于 统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要 填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院（代码为 4） ：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患 者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务 人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为 5） 。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为 9） ：指除上述 5 种出院去向之外的其他情况。 （三十七）是否有出院 31 天内再住院计划：指患者本次住院出院后 31 天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的， 如：进行二次手术。 （三十八）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计， 按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有 颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 （三十九）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有 费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不 填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区， 应当填写“自付金额” 。 住院费用共包括以下 10 个费用类型： 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。30（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重 症监护等费用。 （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费 等。 2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用 （1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 （2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。 （3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、 B 超检查、核素扫描、PET 等影像学检查费用。 （4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费 用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。 3.治疗类： （1） 非手术治疗项目费： 临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。 包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临 床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、 放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。 （2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括 麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。 4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。 5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。 6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。 （1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。31（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于 “西药费”中。 7.中药类：包括中成药和中草药费用。 （1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中 草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。 （2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由 植物药（根、茎、叶、果） 、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。 8.血液和血液制品类： （1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、 红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包 括血站供应价格、配血费和储血费。 （2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。 （3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。 （4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。 （5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。 9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服 务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。 “诊断类”操作项目中使用的耗 材均归入“检查用一次性医用材料费” ；除“手术治疗”外的其他治疗和康复 项目（包括“非手术治疗”“临床物理治疗”“康复”“中医治疗” 、 、 、 ）中使用 的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”“手术治疗”操作项目中使用的 ； 耗材均归入“手术用一次性医用材料费” 。 （1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性 医用材料费用。32（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用 材料费用。 （3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所 使用的一次性医用材料费用。 10.其他类： 其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。 三、住院病历首页样表33河北省医疗机构住院病案首页医疗机构医疗付费方式：□ 健康卡号：（组织机构代码：）住 院 病 案 首 页第 次住院 病案号：姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足 1 周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 出院诊断 主要诊断： 其他诊断： 疾病编码 入院 病情 出院诊断 其他诊断： 疾病编码 入院 病情入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 病理诊断： 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 科主任 责任护士 病案质量 □ 1.甲 主任（副主任）医师 进修医师 2.乙 3.丙 质控医师 疾病编码 疾病编码 病理号 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 住院医师 编码员 质控日期 年 月 日主治医师 实习医师 质控护士34手术及 操作编码手术及 操作日期手术 级别手术及操作医师 手术及操作名称 术者 Ⅰ助 Ⅱ助切口 愈合 等级 / / / / / / / /麻醉方 式麻醉医师离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 是否有出院 31 天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 住院费用（元）：总费用_ 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （10）手术治疗费： 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： 7.中药类：（14）中成药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （19）凝血因子类制品费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （抗菌药物费用： ） （15）中草药费： （17）白蛋白类制品费： （麻醉费： （临床物理治疗费： 手术费： ） （6）实验室诊断费： 天 小时 分钟 入院后 天4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他小时 ）分钟_（自付金额： （2）一般治疗操作费：（3）护理费：（7）影像学诊断费： ）（18）球蛋白类制品费：（20）细胞因子类制品费： （22）治疗用一次性医用材料费：说明： （一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困 救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。35第二十八条 入院病历（又称大病历或普通病历）书写格式及要求。 入院病历是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历， 应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。 该病历作为对实习医师、第一年住院医师和研究生实习医师教学、考核使用， 可不在医院病案室保存。 说明：入院病历不用表格式书写。其内容包括： （一）一般项目。 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 （二）病史。 1、主诉。 （1）主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征） 、持续时间， 根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量 采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。 （2）一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的 情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如“食管癌术后2月” 。 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如“劳累后心 慌气短2年，不能平卧3天”“上腹疼5年，呕血，便血1天”“发热伴尿频、 、 、36出 生 地 现 住 址 工作单位 入院时间 记录时间 病史叙述者 年 年 月 月 日 日 时 时 分 分与患者的关系尿急、尿痛2天”“腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天”等。 、 2、现病史。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细 情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化， 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括： （1）发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的 病因或诱因。 （2）主要症状特点:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持 续时间及程度。 （3）病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性 加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。 （4）伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各 种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 （5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （6）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外 接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者 提供的药名、诊断和手术名称需加引号（ ” “ ）以示区别。 （7）发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮 食、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的相关一般情况 作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述， 此处不再重复记录。 （8）凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。 （9） 患者存在与本次住院就诊无紧密关系、 但仍需治疗的其他疾病情况，37可在现病史后另起一段或在既往史中记录。 （10） 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录, 绝 不能主观臆断。 3、既往史。既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与 鉴别诊断有密切关系的疾病，要按时间先后书写。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日 期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号， 对诊断不肯定者，简述其症状。 （3）有无预防接种史、外伤史、手术史、输血史以及药物、食物和其他 接触物过敏史等。 4、系统回顾。 （1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗 史等。 （2）循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、 高血压史等。 （3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、 腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。 （4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、 夜尿增多、颜面水肿史等。 （5）造血系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻 衄、牙龈出血史等。 （6）内分泌系统及代谢：有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、38有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。 （7）肌肉骨骼系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外 伤、骨折史等。 （8）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、 惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。 5、个人史。 （1）记录出生、居留的地点和时间，应注意疫源地和地方病流行区。 （2）起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。 （3）职业、工种、劳动保护情况及工作环境等。如有无经常与有毒有害 物质接触史。 （4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。 6、婚姻史。记录已婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚， 是否离异。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。 7、月经及生育史。 记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺 序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。即：1－0－0－1。 并记录计划生育措施。 格式如下： 初潮年龄 月经天数 月经周期天数 即：15 末次月经时间（或闭经年龄） 5-7 28-30 日8、家族史。父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾 病，有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，有无与遗传有关的疾病。死亡 者应注明死因及时间。39（三）体格检查。 1、生命体征。体温（T）℃ 脉率（P）次/min 呼吸频率（R）次/min 血 压（Bp） / mmHg 2、一般情况。发育、营养（良好、中等、不良） ，体位（自主、被动、 强迫） ，步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静） ， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷） ，语言状态，能否配合医师查体。 3、皮肤及粘膜。颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着） ，温度、 湿度、弹性、有无脱水、多汗、水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、 蜘蛛痣、瘘管、肝掌、溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位， 范围（大小）及形态等。 4、淋巴结。全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数 目、压痛、硬度、移动性等。 5、头部及其器官。 （1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃 发及斑秃） 。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。 （2）眼：眉毛（脱落、稀疏） ，睫毛（倒睫） ，眼睑（水肿、运动、下垂） ， 眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤） ，结膜（充血、出血、苍白、水肿） ， 巩膜（黄染） ，角膜（透明、混浊、有无溃疡） ，瞳孔（大小、形状、对称、 对光及调节反应） 。 （3）耳：耳廓有无畸形，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛。 （4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。 （5）口：口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）气味，牙 （龋齿、缺齿） ，牙龈（红肿、出血、溢脓、铅线） ，粘膜（发疹、溃疡、出40血） ，舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜） ，扁桃体（大小， 充血、分泌物、假膜） ，咽（色泽、分泌物、反射） ，软腭及悬雍垂（位Z、 运动） 喉（发音情况） 。 6、颈部。颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常 搏动、肝颈静脉回流征，气管位Z，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震 颤、杂音、随吞咽上下活动度） 。 7、胸部。 （1）胸廓（对称、畸形） ，呼吸（频率、节律、深度） ，有无异常搏动。 乳房发育情况、有无肿块。 （2）肺脏。 望诊：呼吸运动（两侧对比）肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音） ，肝浊音界、肺下界、 肺底缘移动范围。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音） ，有无干、湿性艏靶啬つ 擦音，语音传导。 （3）心脏。 望诊：有无心前区隆起，心尖搏动（位Z、范围、强度） 。 触诊：心尖搏动（性质、位Z、范围、强度） ，有无震颤（部位、期间） 和心包摩擦感。 叩诊：心脏左、右相对浊音界，用各肋间距正中线的距离表示，并注明 锁骨中线至前正中线的距离（cm） 。 右侧（cm） 肋间41左侧（cm）Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 听诊：心率，心律是否整齐，心音强度，有无杂音（部位、性质、时期、 强度、传导方向） ，P2与A2的比较和心包摩擦音。 8、血管检查。有无周围血管征（毛细血管搏动、枪击音、水冲脉） 。 9、腹部。查体顺序按照望、触、扣、听实施。 （1）望诊：腹平、膨隆、凹陷，呼吸运动，脐疝，腹壁静脉曲张与血流 方向，胃肠型及蠕动波。 （2）触诊： 腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛。有腹水或腹部包块时应测量腹 围。 肝脏：大小（测量右叶以右锁骨中线从肋前缘至肝下缘的距离或左叶以 正中线上剑突至肝左叶下缘之间的距离，以厘米表示） ，质地（柔软、中等、 坚硬） ，边缘钝或锐、有无压痛和结节。 胆囊：大小，形态，有无压痛。 脾脏：大小， （以左肋缘下多少厘米表示）硬度，表面，边缘状态，有无 压痛。巨脾以三线法表示。 肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛。 （3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区 叩击痛。 （4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失） ，有无振水音、血管杂42音。 10、肛门及外生殖器。有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检。外生殖 器。 （根据病情需要作相应检查） 11、脊柱及四肢。 （1）脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动有无障碍。 （2）四肢：有无畸形、杵状指（趾） 、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、 脱臼、活动度受限、强直） 。静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力 增强。 12、神经系统。两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反 射，脑膜刺激征，必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 13、专科情况。详细、全面记录专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体 征不得遗漏，必要时以画图说明。 （四）辅助检查。是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结 果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查， 应当写明该机构名称、检查号及检查时间。 （五）摘要。简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性 结果及有关的检验结果，提示基本病情，以提示诊断的根据。 （六）初步诊断。写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉 有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括 病因、解剖部位和功能的诊断。 （七）出院诊断。出院诊断由上级医师在患者出院前作出。写在病历最 后的左半侧（与初步诊断同高处） ，标出诊断确定日期并签名。 （八）记录审阅者签名。签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一43条斜线，以便上级医师审签。格式：XXX / XXX。 第二十九条 入院记录书写规范及要求。 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得 的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再 次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小 时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应 当于患者死亡后24小时内完成。 （一）入院记录的书写格式、内容及要求。 入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写完成， 也可以由实习医师、试用期医务人员、包括在本院办理正规进修手续的进修 医师书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名以示负 责。入院记录可以用表格式(但应符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要 求） ，也可以不用表格式。 专科病历格式可根据专业特点制定， 内容、 格式符合病历书写规范及 《河 北省医疗机构病历表格样表》的要求，经备案后使用。 如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前 书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出 记录（紧急情况除外） 。转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。 1、入院记录的内容。包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个 人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、 初步诊断、医师签名和时间。 2、 入院记录的书写要求。 入院记录的内容应当能反映疾病的概况和要点。44其内容如下： ⑴一般项目，非表格式入院记录可以按横行连续书写。 姓名 性别 年龄 婚姻状况 民族 职业 （2）主诉 主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根 据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采 用医学术语，一般以不超过20个字为宜。 主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。 一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但在确实没有症状和体征的情况 下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如： “食管癌术后2个月，右上 腹痛1周” 。 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如： 劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。 上腹疼5年，呕血，便血1天。 发热伴尿频、尿急、尿痛2天。 腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。 （3）现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当45出 生 地 现 住 址 工作单位 入院时间 记录时间 病史叙述者 年 年 月 月 日 日 时 时 分 分与患者关系按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴 随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴 别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括： ①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病 因或诱因。 ②主要症状特点:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时 间及程度。 ③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加 重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。 ④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种 伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 ⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 ⑥发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接 受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提 供的药名、诊断和手术名称需加引号（ ” “ ）以示区别。 ⑦发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的相关情况作了详细 的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处就 不再重复记录。 ⑧凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。 ⑨患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关 情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。 ⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录, 绝不46能主观臆断。 （4）既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包括： ①既往的一般健康状况、疾病史，特别是与鉴别诊断有密切关系的疾病， 要按时间先后书写。 ②传染病史(疾病名称要挂“ ”号)。 ③预防接种史。 ④药物及其他过敏史。 ⑤手术、外伤及输血史。 ⑥系统回顾有无特殊。 ⑸个人史 ①出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或 传染病流行地区及其接触情况。 ②生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。 ③职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 ④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。 ⑤儿科患儿应重点记录出生史及围产期情况、喂养史、生长发育史及生 活习惯等。 （6）婚姻史 记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健 康状况、有无子女等情况。 ⑺月经史、生育史 女性患者应记录患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经期天数、47间隔天数、末次月经日期、闭经日期或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情 况，记录格式如下： 初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄） 经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。并记录月经量、 颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活 数。即：1－0－0－1。并记录计划生育措施。 ⑻家族史 主要内容包括： ①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病；如已 死亡，应记录死亡原因及年龄。 ②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病， 如糖尿病、血友病等。 ⑼体格检查 应当按照系统循环进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般 情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、 肺部、心脏、血管） ，腹部（肝、脾、肾等） ，直肠肛门，外生殖器，脊柱， 四肢，神经系统等。 ⑽专科情况 应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况一般指外科系统，可按 专业特点增加项目，放在生命体征一行中依次书写，如：H、W、KPS、m2 。 ⑾辅助检查 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查48日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名 称、检查号及检查日期。 ⑿诊断 诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的综合分析、推理判 断，得出符合逻辑的结论。 ①初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所 作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能 性较大的诊断，其职称为住院医师及以上资质。入院时的诊断一律写“初步 诊断” ，写在入院记录末页中线右侧。 ②修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，经治医师应做 出“修正诊断” ，写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写） ，并注明 日期，修正医师签名，做出修正诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。 ③补充诊断：患者入院诊断正确无误，但是通过进一步问诊和检查发现 有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病，经治医师应做出“补充诊断” ， 补充诊断写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写） ，并注明日期，补 充医师签名，做出补充诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。 ④出院诊断：出院诊断由上级医师在患者出院前作出，资质为主治医师 及以上资质，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处） ，并注明日期， 医师签名。 出院诊断填写顺序的基本原则：a.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病 及陈旧性疾病在后。b.严重的疾病在前，较轻的疾病在后。c.本科疾病在前， 他科疾病在后。d.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。49住院过程中增加的补充诊断、修正诊断，或转入科对转出科的原诊断有 修正，应在出院诊断中按照主次程度书写，同时在病程记录中写明其诊断依 据。 ⒀医师签名 书写入院记录医师的签名应写在病历最后的右下方。 （二）再次或多次入院记录书写格式、内容及要求。再次或多次入院记 录是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时书 写的记录。内容包括： 1、主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。 2、第一次住院情况，摘要记录第一次住院情况。第一次住院时的主诉、 入院的时间、疾病的发生、演变、诊疗等详细情况、查体、对诊断有价值的 辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医嘱。 3、本次住院情况，要详细记录。现病史}