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甲方： 被保险人 / 受益人 乙方：中國平安财产保险股份有限公司一、甲方授权乙方向本协议正面所列示的结算账户支付本次因理赔事项产生的理赔款

项支付金额以乙方提供的赔款计算书及其系统数据为准。

二、由于甲方提供的结算账户信息有误造成转账不成功引起的责任由甲方承担。

三、乙方不对该结算账户的失窃或冒领承担责任

四、在发生因该结算账户终止或者不符合乙方对保险理赔款项进行转账支付的账户要求

而导致支付不成功嘚情况下，乙方与甲方协商后有权改用其他方式支付理赔款项并无需承担由此引起的责任。

五、甲方发现提供的银行结算账户信息有误時请立即与乙方联系。如乙方确认尚未按

原授权办理转帐支付则接受甲方至本公司办理账户信息变更手续的申请；如乙方已经依照原授权转账支付信息办理了相应支付手续，而出现转账不成功或误支付等情况乙方不承担责任。

六、甲方对转账支付的款项持有异议时應及时向乙方查询处理。

七、本授权书所载明支付信息不得涂改、伪造、变造否则无效。

八、本授权书为乙方向甲方所提供的转账支付保险理赔款项的授权证明不作为收取资

金的凭据。如出现以下情况之一本授权书效力终止：

1）甲方申请终止授权，且经乙方书面确认該理赔款项尚未支付； 2）结算账户终止；

注：1、为维护您的权益请勿在空白授权书上签署。签署前请慎重核对填写的信息。

2、一份授權书只能对应一次转账支付申请

3、本委托授权书一式二联，我司持有公司业务(壹)联客户持有客户(贰)联，授

权人在第一联签章后本授权書即刻生效

4、若甲方的受益人为未成年人，可由法定监护人代为办理授权事项

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