分级诊疗痛点在哪？
全国政协委员孙丰源是天津市第一中心医院副院长。他说，该院许多医生一上午要看五六十个病人，有的医生甚至看100个病人，从早上出诊忙到下午1点多，中间不喝水、不上厕所。在庞大的就诊人群中，很多人患的是头痛脑热等小毛病。
老百姓为什么宁可去挤大医院，而不愿意在社区就近治疗呢?如何通过建立分级诊疗体系，让老百姓合理就医?对此，代表委员们在两会上纷纷支招，为分级诊疗&把脉&。
优质医疗资源分布不均
&推行分级诊疗，要解决医疗水平参差不齐的问题。& 全国政协委员、北京宣武医院神经外科主任凌锋说，目前，我国优质医疗资源分布不均，高水平医护人员集中在大医院，形成了看病就医&上热、中温、下凉&的现象。
眼下，各地纷纷组建医联体，大医院与基层建立远程会诊，实施医师多点执业等，希望借此探路分级诊疗，建立优质医疗资源向基层流动的机制。
全国政协委员、福建省立医院内分泌科主任医师侯建明说，促使优质医疗资源下沉，医师多点执业是可行的路径之一。近期，国家卫生计生委等5部委联合印发《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，提出鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业，但应该尽快出台实施细则。政府应当对到基层多点执业的医师给予一定的经济补助，引导更多优秀医务人员愿意到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区多点执业。
全国人大代表、江苏省卫生计生委主任王咏红表示，实现分级诊疗，还要大力推进智慧健康工程，加快发展远程医疗，让群众在家门口享受到大医院专家的服务。
医保付费机制有待改革
&引导居民小病在基层解决，还需要医保的付费机制改变。&孙丰源说，现在，病人到哪里看病都可以报销，医保报销比例差别不明显，在基层又见不到水平高的医生，病人就会涌到大医院。再比如住院患者已经进入康复期，应该从三级医院转到下级医院，如果不转，就应该明显降低医保报销比例。另外，社区卫生服务机构和大医院医保目录不同，从大医院把病人转回社区，有些药品也对接不上，病人为了开药还是要往大医院跑。
全国政协委员、中医科学院针灸所副所长杨金生建议，建立参保、参合人员逐级转诊制度，加上不同报销比例的引导，提高在社区和县域医疗的报销比例。例如，凡出社区和县外，按规定转诊者，基本医保报销50%;未按规定转诊者，基本医保报销30%。
基层服务能力难让患者信任
&四川省甘孜藏族自治州某县，整个县只有一位口腔科医生，有一次他骑马出诊摔伤了，但仍坚持出诊，否则整个县的口腔科病人都看不上病了。基层太缺医务人员了。&全国政协委员、四川大学华西口腔医学院院长周学东的一席话引起了在场委员的共鸣。
&老百姓费时费力扎堆去挤大医院，追根溯源还是因为基层缺少让人信任的医生。&孙丰源认为，在农村，要解决3个问题：医生会不会看病，从医学教育入手，培养高水平的医生;医生愿不愿意看病，要给予有吸引力的待遇，让医生觉得留在基层安心;医生能不能看病，要配备必要的硬件设施设备。
&除了培养人才外，还要用政策吸引人才下沉。&凌锋说，现实情况是，很多医学生不愿意到基层服务，基层有水平的医生也想跳槽去大医院，如果不能让医生在基层有尊严地工作，那么分级诊疗的建立恐怕仍是镜花水月。
全国人大代表、保定市第一中心医院院长郭淑芹建议，为了让人才下得去、留得住，政府要加大投入，设立人才引进专项基金，鼓励医学院校的毕业生到基层工作，用好的政策和待遇吸引毕业生向基层流动;制定基层人才优惠政策，在工资待遇、职称晋升、聘任和子女上学、家属就业等方面给予政策倾斜。
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来源标题：“闵行模式”破解分级诊疗难题
引文：联手微医集团，上海市卫计委构建了一个&市、区、社区&三级医疗机构共享的信息共享平台。以此平台为载体，家庭医生可以为居民提供预约挂号、健康管理、双向转诊和慢性病长处方等服务，助力分级诊疗落地，成为分级诊疗建设大背景下，最接地气的实践模式。
75岁的李先生家住上海闵行区古美社区，原本患脑部肿瘤，曾在华山医院接受过手术治疗，过一段时间就要去复诊检查，挂号排队非常繁琐。这让年龄大的李先生有些吃不消。
幸运的是，当2015年5月份古美社区卫生服务中心的分级诊疗模式开始内测时，他与该社区的家庭医生签约，成为闵行区试行分级诊疗制签约的首位居民。自签约后，家庭医生会定期帮他转诊，使他省去了排队、挂号等一系列烦恼。
这是闵行区正在试行的全新分级诊疗模式，目标是实现&小病在社区、大病在大医院、康复再回社区&。记者从上海卫生计生委获悉，在经过近半年的内测后，备受瞩目的最新版上海分级诊疗模式于11月1日正式大范围试点。全市共有16个区县，65家社区卫生服务中心，被定为首批试点单位。
在不断迭代的基础上，以家庭医生和&互联网+&为抓手的闵行分级诊疗模式已完善成型，在获得国家卫生计生委认可的情况下，或将拉开全国推广的序幕。
古美社区获WHO赞许
日下午，上海闵行区迎来了一位特殊的客人&&世界卫生组织(WHO)总干事陈冯富珍在国家卫生计生委副主任马晓伟的陪同下，调研上海医改的分级诊疗工作，并赴古美社区卫生服务中心参观。在实时连线家庭医生演播室，与居民互动后，陈冯富珍禁不住感慨：有这样的家庭医生，居民很幸福!
古美社区卫生服务中心位于闵行区龙茗路，是一所集预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导于一体的标准化社区卫生服务中心。古美社区卫生服务中心有何魅力，竟吸引到世界卫生组织总干事和国家卫生计生委多位领导前往视察?这就要从古美社区卫生服务中心试行分级诊疗后取得的成绩说起。
日，上海市政府发布了《关于进一步深化本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》及8个配套文件。其中，建立分级诊疗制度是上海此次社区卫生服务综合改革的重要组成部分之一。
为了最新版分级诊疗模式的顺利推进，上海市选择全市医改排头兵&&闵行区先行试点。古美社区卫生服务中心被闵行区选定为此次社区卫生服务综合改革的试点，尝试全新分级诊疗模式。
自开始内测之日起，古美社区卫生服务中心的日门诊量已高达2000人次。家住古美社区的75岁李先生，成为闵行区试行分级诊疗制签约的首位居民。原先李先生因脑部肿瘤，曾在华山医院接受过手术治疗，每隔一段时间就要去复诊检查。现在签约后，家庭医生就会定期帮他转诊，省去了排队挂号、候诊的一系列烦恼。
如今，该社区的居民像李先生一样，只要在签约家庭医生处完成首诊，都将享有全程健康管理、优先就诊或转诊、慢病长处方、延续上级医疗机构用药等优惠服务。居民需要转诊，在社区进行预约就诊，对需要在上级医院完成的临床检查，可以在社区直接完成预约和收费;居民转诊回来，对其进行延续治疗。居民需要转诊住院，在社区可以为其预约床位。在闵行区，家庭医生正在真正成为居民健康、卫生资源与卫生费用的&守门人&。
古美社区卫生服务中心的改革尝试效果显著，也吸引了越来越多的关注。9月24-25日，国家卫生计生委将推进分级诊疗制度建设现场会议的举办地选在了上海，与会领导还在会议前一天参观了上海市仁济医院南院、闵行区中心医院和闵行区古美社区卫生服务中心。在随后发布的国家卫生计生委简报中称，&上海市通过&1+1+1&签约服务做实家庭医生制度，分级诊疗制度建设工作取得显著阶段性成效。&
引入社会力量 &互联网+&破解分级诊疗难题
&小病在社区、大病进医院、康复回社区&喊了十多年，但是分级转诊一直难以落地。造成转诊难以落地的重要原因，除了机构间缺乏协作外，更在于医疗机构间因信息孤岛的存在而导致的信息不能共享互通。
上海市卫计委信息中心副主任曹剑峰表示，此次闵行分级诊疗改革很大一点创新在于，充分利用社会资源，选择在各个领域领先公司参与其中，共同建设全市统一的社区卫生服务中心综管平台，实现信息从&市、区、社区&三级医疗机构的医疗卫生信息实时共享。
&信息跑在业务前面，这就是所谓的需求驱动。&早在上海市政府发文启动社区综改的半年多前，曹剑峰就带领上海卫计委信息中心参与到了很多调研中。在调研过程中，他们考虑到，医院间信息系统不兼容已是客观现实，重新做一套系统即耗时耗力，还未必得到认可，最优的选择是寻找一位能够实现医院信息系统连接的公司。全国最大的互联网医疗服务公司微医集团纳入了他们的视野。
&目前挂号网(微医集团)在全国已经连接了1600多家重点医院，涵盖了上海绝大部分的三级医院号源，考虑到分级诊疗的号源管理，优先选择挂号网，缺他不可。&在采访过程中，曹剑峰曾如此表示。
为了实现家庭医生对签约居民转诊，微医集团以嵌入到家庭医生工作站的转诊页面的方式，在医院内网环境实现整个预约转诊的流程。
记者在古美社区卫生服务中心采访期间，巧遇前来看病的李凤琴大妈。当天早晨李大妈发现血便，便一早来到了该中心就诊。该中心的家庭医生经过结肠镜检查后发现，李大妈肠道内有大面积充血、糜烂，初步判断为肠道炎症，但从种种迹象来看仍无法排除其患有肠道肿瘤的可能性。
为李大妈做诊断的家庭医生随后打开电脑，登陆上海市社区综合服务平台，通过选择医院、科室、医生和排班信息等简单步骤完成了李大妈的转诊申请。不到一分钟，李大妈就接收到了系统发出的预约成功的短信，并告知2天后上午10点到华山医院看王医生的专家门诊。
更让人欣慰的是，由于上海市预约转诊平台已完成了和该市医保系统的对接，医院HIS系统会判断李大妈为转诊患者，并自动调用现有医保实时结算服务，设置&本次为转诊结算&标志，医保系统会自动结算，并记录转诊交易信息。这些便利措施使李大妈不仅轻松挂到了华山医院的专家号，在未来住院治疗过程中，还能享受到转诊医保的报销政策，比直接挂三级医院的号便捷了不少，也实惠了不少。
通过转诊平台，李大妈所有的就诊信息可以在&市、区、社区&三级医疗机构的医生同步共享，医保同步审核，既保证了李大妈的疾病得到确切诊治，又节省了医疗费用，实现了信息流、服务流和财务流的统一。分级诊疗通道在闵行区&社区综合信息服务平台&实现了高效有序运转。
谈及此次信息平台搭建上的方法和过程，曹剑峰表示这次做了很大创新，之前的做法是每个领域只选择一家行业领先的公司合作，但此次的社区卫生综合服务改革是个涉及医疗、医保、医药等多个领域的综合改革，借用第三方平台接入是一个很好的方法。&原来每家医院的信息标准不统一，现在把号源、资源统一了，效率就会更高。&
号源抓手+综合改革 提升社区医生吸引力
分级诊疗的核心在于基层首诊，而基层首诊的前提是基层医生要有特定的医疗服务能力以及足够的吸引力。
截至2014年底，上海市245家社区卫生服务中心已全部开展家庭医生制度，自愿签约常住居民936万人，占全市常住人口的42%。在拥有一定规模的家庭医生队伍和相对健全制度的基础上，如何通过改革吸引居民和家庭医生签约，提升基层首诊率，成为此次上海新一轮社区卫生综合服务改革的一大突破。
大医院内知名专家的一号难求是目前就医难的顽疾。曹剑峰认为，分级转诊的核心是号源的管理。如果二、三级医院的号源得到统一管理，就会破解分级诊疗大的障碍。
为吸引居民到社区就诊，上海市卫生计生委正在酝酿通过三级医院的专家号源提升社区医生的吸引力。大医院提前一个月放出号源，前两个星期只能由家庭医生使用，两周后其他挂号渠道才可以使用。社区医生比黄牛还要早两个星期拿到专家号。这就保证了家庭医生预先拿到双向转诊，特别是转上去时候一些专科专家的资源。
微医集团董事长兼CEO廖杰远告诉记者，过去微医集团曾配合上海申康做过一个实验，把三甲医院15%的专家号源独享给社区医生后，试点三个月后社区卫生服务中心的门诊量提升了60%。
以号源为抓手，上海市在古美社区卫生服务中心试行的分级诊疗模式很快吸引了众多社区居民。签约居民对家庭医生依从性与满意度也不断提高。据第三方测评，近三年上海市居民对社区卫生服务中心与家庭医生的满意度保持在85分以上(百分制)，位列全市服务性行业首位，显示居民对家庭医生制度的认可度较高。
更为重要的是，除了可以享受到提前预约专家号的权利外，居民在组合内任意一家机构就诊，或是在签约家庭医生处完成首诊，通过上海市社区综合服务平台，都可以享有全程健康管理、优先就诊或转诊、慢病长处方、延续上级医疗机构用药等优惠服务。
以号源为抓手，通过上海市社区综合服务平台，以古美为代表的社区卫生服务中心不断提高签约居民的服务利用率与感受度，逐步建立居民选择在签约家庭医生处首诊的机制。目前，上海市社区卫生服务中心已承担了全市老年人门诊总量的58.6%。
PPP实现多方互利 模式可复制易推广
&分级诊疗不单是一个生产系统，它涉及到居民签约、费用管理、延伸处方、转诊等多个环节，需有一个综合管理平台进行统一管理。& 曹剑峰表示，分级诊疗的提出至今已有7年时间，但相当一部分转诊平台却处于闲置状态。追根溯源，是因为各地的信息化建设仍处于孤岛状态。
上海市卫计委也充分意识到了这一点。在2014年底上海市社区综合改革方案起草时，上海市卫生计生委信息中心即已参与其中。在2015年年初，上海市卫计委信息中心组建了社区卫生服务综合改革信息化建设的相关团队，把与上海市医疗信息化建设紧密结合的7家厂商，如微医集团、国药和杭州创业等公司等召集起来，大家各司其职。
&在分级诊疗平台的建设过程中，我们和厂商不是单纯的甲乙方关系，而是采取了一种PPP模式。上海市政府没有投入一分钱，让这7家厂商把各自的系统整合到了运营平台上。&曹剑峰指出，该运营平台建成后，不仅打通了患者双向转诊的通道，还方便了卫计委从后台统一监管相关医疗数据。
多位考察了&闵行模式&的医改专家指出，分级诊疗制度建设是一个系统性工程，涉及医疗信息化建设、公立医院改革、基层医疗机构服务能力提高等各方面工作，通过PPP模式可以有效利用社会资源，降低政府财政负担，还能激发企业积极性，搭建互利互通的医疗信息生态。更为重要的是，采用PPP模式跨越了之前一直难以逾越的信息孤岛鸿沟，由于采用了各家公司的集成信息技术，综合服务平台有更强的兼容性和可延展性，也更利用推广复制。
记者在采访时发现，上海市卫生计生委正准备以古美社区卫生服务中心为核心，将该模式快速移植到上海所有社区卫生服务中心，在全市构建出一个以家庭医生为核心的分级诊疗新模式。
责任编辑：闫冬（QT0005）　　作者：杨永燕
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作者单位：
河海大学 公共管理学院,江苏 南京,211100
年，卷(期)：
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作者:颜清辉
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年原卫生部就曾提出，要从严控制公立大型医院建设规模和发展速度，2014年国家卫计委又下发《关于控制规模过快扩张的紧急通知》，但不争的事实是，近年来公立大医院扩张之势有增无减。回顾过去10年全国医院规模统计情况，1-99张床位和100-499张床位的中小型医院数量没有明显增加，但是500张床位以上的医院数量增长非常快。个别医院床位达到7000
堪称“全球最大医院”。而世界著名的约翰·霍普金斯医院和麻省总医院的床位数一直稳定在1000张以下。欧洲医疗界普遍认为，一家医院在200-620张床的区间时，医院的效率最高。单体医院规模过大，不仅带来低下的医院效率，更产生强大的“虹吸”现象，不断地把患者、医学人才等资源从基层医疗机构吸引到大医院，严重阻碍了分级诊疗制度的建立。三是各级各类医疗机构功能定位不清。为实现分级诊疗，大医院和基层医疗机构应该在功能定位上有所区别，而不是在服务质量和服务能力上有差异。三级医院的功能定位，应主要是提供急危重症和疑难杂症的诊疗服务，而常见病、多发病的门诊诊疗服务应以基层医疗机构为主来完成。但在现实中，三级医院和基层医疗机构都提供常见病、多发病等普通门诊诊疗服务，这种同质化竞争，使基层医疗机构处于劣势，病人进一步向大医院集中。四是基层医疗机构运行机制不灵活。、基本药物制度等一些措施不利于调动基层医务人员积极性，也影响群众到基层就医的意愿。从医疗服务的需求方看：一是政策的引导作用有限。医保采取了一系列政策措施，如将符合条件的基层医疗卫生机构纳入定点范围、居民医保主要支付在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用、拉开医保基金对基层医疗卫生机构和二、三级医院的支付比例、将全科医生签约服务费纳入医保基金支付范围等。但因为患者选择就医机构时，最重要的考虑是好医生，在基层医疗机构缺少合格医生的情况下，医保政策激励参保人去基层医疗机构看病就医的经济因素影响作用不强。二是患者就医习惯难改变。中国自古就有崇尚名医的传统，名医手到病除的故事经久不衰。这种传统发展到现代社会，就是就医看病无原则地追求大医院、追求著名医学专家。(详见《中国医疗保险》第10期9页)
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