对投保人、受益人故意伤害被保险人法律后果 - 110法律咨询网
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对投保人、受益人故意伤害被保险人法律后果
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　　在人身保险中，由被保险人或者投保人指定的受益人依法享有受益权。但是受益人的这种受益权只是一种期待权，即这种权利虽然经过被保险人或者投保人的指定而产生，但它并不是立即就能实现的权利，必须要等到保险合同约定的保险事故发生时才能主张。有的投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，以获取保险金。 　　一、保险人不承担给付保险金的责任。投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，这种保险事故的发生，不是客观原因造成的，而是由投保人、受益人故意造成的，不符合保险赔偿的原理，保险人不应当承担保险责任。因此，本条规定，投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。但是由于人身保险的保险费带有储蓄因素，投保人长期支付保险费基础上积累起来的现金价值，也不应当归保险人所有，而应当归属于其他享有权利的受益人。因此，投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值。根据本法规定，被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人，在受益人为数人时，&其他享有权利的受益人&是指未故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的受益人。 　　二、受益人丧失受益权。受益人故意造成被保险人死亡、伤残的行为是危害被保险人的身体或者生命的违法行为，不仅应当依法受到刑事制裁，而且也应当剥夺其享有的受益权这一民事权利，不能使受益人因违法行为而得到经济上的利益。
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保险试题I1
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··········
··········
--业务品质考核及补充办法
一、判断题
新人入司签署劳动合同时，需同时签署《银行代理业务专管人员业务品质承诺书》。（对）
经济处罚与考核处罚不能同时适用。（错，责任追究方式可以单处或并处。）
经济处罚与考核处罚可以单处或并处。（对）
4、同一考核期内，加分值与减分值分别计算。（错，加分值与减分值可以相互抵消。）
5、同一考核期内，加分值与减分值可以相互抵消。（对）
6、季度考核后，上季度计分清零、下季度重新起算，但每季度分值在年度内进行累计。（对）
7、对专管员处罚内容不适用于对营业部经理自身管理网点出现品质问题的处罚。（错，适用。）
8、因品质问题被公司解除劳动合同的银保专管人员，分支机构可在六个月后重新招聘录用。（错，分支机构不得重新招聘录用。）
9、电话回访普访不成功保单专管人员不得提取绩效工资及管理津贴，也不得计入考核及相关奖励方案，回访成功后也不补发。（错，待回访成功后予以补发（补计考核）。）
10、回访过程中发现、且经分公司查实，认定存在销售误导的问题件，专管人员不得提取绩效工资及管理津贴，也不得计入考核及相关奖励方案。（对）
11、由于回访问题件未解决而引起投诉退保的，分公司根据具体情况对当事专管人员进行处罚及损失追偿。（对）
12、各层级银保专管人员品质分值与其月度绩效工资挂钩、季度进行清算和补退，涉及职级考核的在年末考核时执行。（错，涉及职级考核的在银保专管人员当期考核期末执行。）
13、第四季度品质考核与年度品质考核累计计算。（错，第四季度品质考核与年度品质考核不重复扣分，以更高扣分值影响绩效工资，以列入更高预警级别进行职级考核处罚。）
14、第四季度品质考核与年度品质考核不重复扣分，以更高扣分值影响绩效工资，以列入更高预警级别进行职级考核处罚。（对）
15、分公司银行业务部具体实施专管人员品质考核，收集相关品质违规数据，进行评审并按照本办法规定进行考核与经济处罚。（对）
16、银行代理专管人员业务品质考核实行计分制，考核期为每季度和年度（经济处罚月度执行），根据考核期内累计品质分值（或单项规定）进行奖励或处罚。（对）
17、各分公司可根据实际情况，在《银行代理业务专管人员管理大纲（2011版）业务品质考核补充办法》基础上调整对专管人员的处罚标准。（错，只可提高对专管人员的处罚标准。）
18、对于银保专管人员及所管辖网点的业务品质问题造成的损失赔偿，首先应追回该单佣金、提奖及管理津贴，剩余损失由分公司根据劳动法律法规和实际情况确定责任方分摊比例，并保留向银行方追偿的权利。（对）
19、涉及客户投诉处理的，应根据公司客户投诉管理相关规定对授权处理的客户投诉内容、处理过程及结果进行详细记录。（对）
20、对于银保专管人员及所管辖网点的业务品质问题造成的损失赔偿，若专管人员已离职，则公司无法追究。（错，公司保留追究离职专管人员责任的权利并按公司规定采取有效措施、法律手段积极追偿。）
二、选择题
1、《银行代理业务专管人员管理大纲（2011版）业务品质考核补充办法》对专管人员的处罚可分为（B）
A、罚款、扣分、开除
B、经济处罚、考核处罚
C、停止晋升、降级、解除劳动合同
D、追回佣金、追偿损失、减发绩效奖金
2、考核处罚包括：（A）
①解除劳动合同②降一级③降二级④降至最低级⑤停止晋升一次⑥取消评优资格
A、①②③④⑤
B、①②⑤⑥
C、②③④⑤
D、①②③④⑤⑥
3、经济处罚包括：（C）
①追回佣金、提奖及管理津贴②损失追偿③分摊损失④减发绩效工资
4、若当事专管人员对处罚结果有异议，须在（C）内以书面形式提出意见，否则视同无异议。
B、七个工作日
C、十个工作日
5、银行代理专管人员及所辖网点在向客户提供保险服务过程中，经认定存在本办法《银代业务品质评分细则》所列情形的，按相应评分标准加减分，在（B）内进行累计。
A、每一个月
B、每一季度
D、每一年度
6、经济处罚
进行处罚，考核处罚
执行。（B）
A、按月度、月度
B、按月度、季度
C、按季度、月度
D、按季度、季度
7、总公司每年对业务品质优异银保专管人员进行表彰，包括：（D）
①通报表扬②颁发荣誉证书③给予实物奖励④授予荣誉称号⑤提供培训机会⑥给予奖金奖励
A、①②③④⑤⑥
B、①②④⑤⑥
C、①②③④⑥
D、①②④⑤
8、银代业务品质评分细则中情节较轻的情节包括：（D）
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投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足
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投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足()以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值。A．一年B．两年C．三年D．五年请帮忙给出正确答案和分析，谢谢！
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1投保人解除合同，已交足二年以上保险费的，保险人应当自接到解除合同通知之日起 (　　)内，退还保险单酌现金价值；未交足二年保险费的，保险人按照合同约定在扣除手续费后，退还保险费。A．十五日B．二十日C．三十日D．六十日2王某为其正在上大学的儿子王南(20岁)投保一份人身保险，与某保险公司签订了保险合同，合同中包含有在保险期限内被保险人意外伤害及死亡的赔付条款，指定王某本人为受益人。根据以上条件，下列表述中正确的是(　　)。A．此保单由于父母替子女投保，所以该份保险合同无须经王南的书面同意即可成立并生效B．设某年暑假王南回家途中被一汽车撞伤，则保险公司在向王某支付保险金后，无权向该汽车车主行使追偿权C．设3年后王南因失恋而自杀，保险公司不必给付保险金D．设王某应于日支付当年保险费，但直至日王某再未交保险费，此时保险公司有权解除合同3李某向保险公司投保家庭财产保险，在保险期间李家被盗，损失财物总计7万余元。李某为获取更多的赔偿，向保险公司谎称被盗财物价值10万元，保险公司全额进行了理赔。事后，保险公司查出李某谎报损失一事。关于如何处理此事，保险公司内部形成以下几种意见，正确的是(　　)。A．因李某有保险欺诈行为，所以对李某不予赔偿，应当全部追回保险金B．追回支付李某虚报部分的保险金C．对李某虚报部分损失的实际情况进行调查，所支出的费用由保险公司自行承担D．解除与李某的保险合同，追回已支付的保险金并不退回保险费
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确认密码：中国十大骗保案揭秘
文/ 本刊记者 陈婷 张安立 张瑾 徐卓航最近，中国行业协会根据案件情节、作案手段、涉案金额、判决结果以及保险类型等因素综合考量，公布了十起反保险欺诈典型案例，为遏制保险欺诈敲响警钟。杀妻骗保，虚构保险事故骗保，采用“偷梁换柱”之计骗保，故意自残骗保，伪造交通事故骗保……5 月下旬，中国保险行业协会根据案件情节、作案手段、涉案金额、判决结果以及保险类型等因素综合考量，公布了十起反保险欺诈典型案例，为遏制保险欺诈敲响警钟。中保协秘书长助理余勋盛表示，随着我国的发展，保险欺诈案件逐年上升，反欺诈形势日益严峻。保险欺诈行为不仅直接侵害了消费者利益和保险机构效益，而且间接提高了保险产品和保险服务价格，破坏了市场秩序，动摇了行业健康、持续发展的基础。什么是保险欺诈行为保险欺诈行为，是指投保人、被保险人或者受益人以骗取保险金为目的，采用虚构保险标的、故意制造人员或者财产保险事故等欺骗手段，蒙骗保险公司，骗取保险金的行为。根据我国《保险法》的规定，投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一者，是保险欺诈行为。投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的。如某人投保家庭财产险后，被盗微波炉一台，价值2000 元，在保险公司理赔时，其家中本无电视机，却谎称家中有一台价值1 万元的彩色电视机被盗，骗取保险金。未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保险金的。如某仓库投保企业财产险后，没有发生仓库被盗事件，而故意制造仓库被盗的假现场，骗取保险金。故意造成保险事故，骗取保险金的。如某人购买了一辆价值20 万元的二手车，按40 万元投保损失险后，故意制造交通事故，将该车翻入山涧，骗取保险金。故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等人身保险事故，骗取保险金的。如某人为其配偶投保长期人身险后，故意将其配偶驾驶的汽车的刹车装置破坏，造成其配偶车毁人亡，骗取保险金。伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。据不完全统计显示，目前我国保险欺诈的“重灾区”在机动车及第三者保险、以财务报表为计算依据的保险、保证保险及信用保险，人身险方面则主要集中在高额意外伤害保险以及健康等。保险欺诈可能演化为诈骗罪根据我国《保险法》规定，如果投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。保险欺诈还常常伴有其他暴力犯罪事件，是一种社会危害极大的违法犯罪行为。投保人骗保，还有可能构成保险诈骗罪。投保人、被保险人或者受益人有前述所列各类保险欺诈行为之一，构成犯罪的，依照刑法关于诈骗罪的有关规定追究刑事责任。据《最高人民检察院、公安部关于经济犯罪案件追诉标准的补充规定》，进行保险诈骗活动，涉嫌下列情形之一的，应予追诉：1.个人进行保险诈骗，数额在1 万元以上的；2.单位进行保险诈骗，数额在5万元以上的。根据我国《刑法》第198 条的规定，犯保险诈骗罪的，处5年以下有期徒刑或者拘役，并处1万元以上10万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处5 年以上10年以下有期徒刑，并处2 万元以上20 万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10 年以上有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金或者没收财产。单位犯保险诈骗罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处5 年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处5 年以上10 年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10 年以上有期徒刑。为何保险欺诈“横行”那么，为何随着我国保险行业的日益发展，保险欺诈案例的发生却有逐年上升之势呢？说到底，主要还是“利”字当头。古人有云，人之初，性本恶。中国俗话说，人为财死，鸟为食亡。马克思则语：如果有300%的利润，就会有人铤而走险，敢冒上绞刑架的危险。我们知道，投保人、被保险人、受益人为保险合同的最终受益者。由于投保人有风险转嫁的需求才有保险的存在，同时由于保险毕竟是以大数法则为基本原理，这就决定参与保险的成本（交付保险费）与收益（获得的保险金赔偿或给付）之间，是百倍、千倍、甚至万倍的比例关系。有300%的利润就有人敢于冒着杀头的危险，更何况千倍、万倍的利润。总之，产生投保人、被保险人、受益人的欺诈的唯一动因，就是谋取巨大非法利益。透过上述种种欺诈谋骗表象，不难发现其实质是同一的。那就是利用保险特性，以较小的保险费支出，蒙混诱骗保险公司，力求获取高于保险费若干倍，乃至几十倍的保险赔付金。反保险欺诈，“两手”都要硬近年来，我国保险欺诈案件频发，除了投保人、被保险人、受益人方面的主观动机不良，恶意“逐利”外，也有一些其他客观因素。比如，保险人与被保险人之间信息不对称，保险公司的业务操作本身不够规范，保险公司管理漏洞过大，甚至保险公司内部人员与外部（如中介，甚至投保方）为了利益互相勾结等，包括整个社会缺乏诚信制度约束、民众法制观念淡薄等，也都是重要诱因。想要遏制保险欺诈愈演愈烈的势头，保险公司与保险消费者应该携起手来。消费者不要贪小失大，为了骗取保险金而将自己送上犯罪的道路。保险公司方面，则应更加合理地设计保险产品，同时完善投保、核保和承保手续，重视对投保人、被保险人的资信调查和保险标的的核实工作。国际上保险实践表明，保险欺诈往往具有某些共同特征。诸如在短期内连续多头主动投保，累加的保险金额与其实际所需的保障要求不相宜，定期支付的保险费支出在其收入水平中占过高比例，或抚养者、赡养者为被抚养者、赡养者高额投保，且投保人与受益人为同一人的，而被保险人又非亲笔签名的……针对保险欺诈的这些共性，保险公司承保时应严格实行投保真名制和如实告知的诚信原则。在承保时,保险公司业务人员还应严格审核投保人或被保险人对财产标的是否真正具有合法的经济利益，避免化名或借用证明文件之类事情的发生，尽可能减少人为破坏保险标的的几率。人身保险则应注重审核投保人与被保险人是否具有保险法所规定的可保利益关系，是否存在正常的投保动机，保险金额是否适度。据悉，下一步，中国保险行业协会将在中国保监会稽查局指导下主要开展以下方面反保险欺诈工作，包括成立反保险欺诈专业委员会、建立车险理赔反欺诈联席会议制度、组织制定《反保险欺诈指引》、推进反欺诈车险信息平台功能建设等，努力遏制保险欺诈风险。十大骗保案之一设局害命骗取高额保险赔偿人寿保险传递的是一份“爱意”，是为了减少伤痛而提供经济上的支援，但如果投保人为了获赔而为亲人投保，且为了保险金而刻意制造保险事故，甚至不惜伤害人命，最终不仅无法获得赔偿，还会害人害己。案例回放2013 年5 月，江苏常州发生一起奇怪的命案：身高1.6 米多的廖某在1.45 米的人工湖中溺死了。更奇怪的是，廖某的丈夫李某在事发前不久，刚刚为廖某购买了高额的人身保险，包括2 份意外伤害保险和1 分旅行保险，保额共计450 万元，受益人均为李某。经过警方深入调查发现，原来这一切都是李某为了骗取高额的保险金赔偿设计的“局”。他对廖某并没有什么感情可言，“没有正当职业、听话、贪财、爱慕虚荣”是李某看中廖某的关键，婚后第一时间，李某就匆匆忙忙为廖某购买人身保险，并将受益人从法定继承人改为他一人，然后就实施了杀人计划。李某叫来了同乡周某“勾引”廖某，约她到当地一人工湖幽会，并故意将电动车开入湖中。不想由于湖水太浅，并没能很好地“创造”一场意外。于是，周某只好将廖某的头强行按进水中，致其死亡。最终，这一看似设计巧妙的犯罪行为并没能逃脱法律的制裁。被告人李某被判犯有故意杀人罪，判处死刑立即执行；周某犯故意杀人罪，判处死刑，缓期两年执行。拍案说法李某为了得到高额的保险金赔偿，诱骗廖某与其结婚，当获得合法夫妻名份时，将自己作为唯一受益人为廖某投保，随后再残忍地将其杀害。可以说，整个设计谋害的过程是极其残忍、恶意的，但同时，也折射出李某、周某对保险、对法律的无知。实际上，李某原本的设想就有很大问题，他的行为已经触犯了保险法的规定，同时也不符合保险合同条款。在我国《保险法》中有明确规定，首先，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。本案中，李某为廖某投保并没有征得她本人的同意，包括受益人的二次修改，也并非出自廖某本人之手，因此，这份保险合同从开始就是无效的。而之所以《保险法》会有如此规定，正是为了防止同类道德风险的产生。保险传递的是一份“爱意”，是为了减少伤痛而提供经济上的支援，但如果本末倒置，为了获赔、为了保险金而刻意制造保险事故，甚至不惜伤害人命，最终不仅无法获得赔偿，还会害人害己。另一方面，从保险合同角度考虑，一旦确认被保险人的身故是投保人故意为之，是绝对不可能获得经济补偿的。在所有人身保险的免赔责任中，都将“主观故意”排在首位，条款都会写明：“投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害”的情况属于免赔责任。记者手记为了杜绝此类骗保事件，保监会、保险公司都做出了不少努力。比如设有电话回访机制，在网络投保、电话投保后，都会致电被保险人本人，确认投保意愿的真实性，同时，也向其核实保险金额、受益人范围等。一旦发现与本人所知情况有所不同的，将会对合同作进一步调整、审核。如果是书面订立的合同，一旦发现并非被保险人本人签名，保险公司有权解除合同。十大骗保案之二篡改检测报告 骗取更高赔付为了获得更高的赔偿额，被保险人私自篡改伤残报告，这看似聪明的举动，其实已经触犯了法律。大家千万不要去如此“模仿”，以免“偷鸡不成反蚀把米”。案例回放王某是个生意人，在生意场上，得失往往在一瞬之间。可能正是受事业的影响，他的风险防范意识特别强。2012 年11 月15 日至2013 年1 月16 日期间，王某以其本人或者妻子薛某为投保人，先后向6 家保险公司投保人身意外伤害险，购买了9 分保单，保额共计人民币570 万元。不想，到了2013 年2 月17 日，意外真的发生了。王某在出租房内因一氧化碳中毒昏迷被送至医院抢救，所幸命是保住了，可听力受损严重。之后，他向6 家保险公司报案，并分别从2 家保险公司获赔意外伤害医疗费和住院津贴费共计11000 元。2013 年8 月5 日，王某到宁波市医疗中心医院再次进行听力检测。经检测，他只达到了七级伤残标准，距离他认为的“五级伤残”标准差了不少。为了多拿一些保险金，使检测结果达到司法鉴定的伤残要求和理赔标准，王某采用Photoshop 软件修改检测报告。之后，宁波市某司法鉴定中心依据错误的检测报告出具了“ 损伤程度已构成五级伤残”的司法鉴定意见。拿着这份报告，王某向6 家保险公司申请意外残疾理赔，以期获得人民币74 万元。不过，就在王某满心期待之时，保险公司经过理赔调查发现检测数据报告十分可疑，于是报警。最终，王某被认定犯有保险诈骗罪，判处有期徒刑6 年，并处罚金人民币5万元。 拍案说法用“偷鸡不成蚀把米”来形容王某或许正合适，只不过，为了骗得多一些保险金而要入狱6 年的代价太过惨痛了点。本案中，王某是个富有保险意识的人，他为自己和妻子投保人身意外保险的行为并无不当，这种风险意识值得我们借鉴。但是王某在事故发生后夸大损伤程度，想以此获得更高额的保险赔偿就不那么明智了。就是这一闪而过的邪念，让他付出了意想不到的代价。王某篡改检测报告的目的是为了达到“五级”伤残标准。据了解，我国的伤残标准可分为十级，最重的为第一级，最轻的为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。从案例中推测，如果五级伤残可获得74 万元赔偿，那么低两级（即七级伤残）所能获得的赔偿金额为近50 万元，两者相差了24 万元。当然，这并不是一笔小数目，可为了这24 万元入狱6 年，怎么想都是不值得的。记者手记实际上，在生活中类似骗保的事件也并不少见。比如明明自己伤残了，由于没有投保保险，假借他人名义索赔；又或是明明没有意外伤害事故的发生，可由于手头拮据、经济周转不灵，为了骗得高额的保险金赔偿，故意制造意外，不惜“自残”等等。这样的行为一经保险公司查证，别说保险金拿不到，反而会惹祸上身，构成欺诈行为，负上法律责任。严重者不仅会受到经济处罚，还会被判刑。因此，建议投保人、被保险人不要动此歪念，以免得不偿失。十大骗保案之三“偷梁换柱”伪造交通事故明明没有发生保单范围内约定可赔偿的事故，却故意人为制造事故，以便以欺骗性手段申请金。奉劝这类人千万不要自作聪明。案例回放2013 年3 月14 日,乔某向某保险公司江苏宿迁市分公司报案称：张某驾驶苏N10X68 号丰田牌轿车，在泗洪县十字路口将骑车人徐某撞伤。宿迁市分公司现场查勘时发现徐某已经死亡，根据当地交通事故死亡赔偿标准计算，该保险公司宿迁市分公司应赔付40 余万元。同日，泗洪县交警大队处理事故时，发现徐某死前做过手术，经讯问，乔某、张某承认徐某系在拆迁过程中从厂房四楼坠楼重伤，于3 月14日凌晨1 时经医院救治无效死亡。在徐某抢救期间，其家属与乔某达成赔偿45 万元的协议。为减少损失，乔某伙同张某、钱某编造了上述交通事故，企图骗取保险赔款。最终，乔某因犯重大劳动安全事故罪、保险诈骗罪，被判有期徒刑一年，并处罚金1 万元；张某犯重大劳动安全事故罪、保险诈骗罪，被判有期徒刑7 个月，并处罚金3000 元；钱某犯保险诈骗罪，判处拘役3 个月，缓刑6 个月，并处罚金2000 元。拍案说法徐某明明是厂房拆迁过程中坠楼重伤而亡，乔某、张某、钱某等人却想出了一个“偷梁换柱”的办法，想在神不知鬼不觉的过程中，“制造”一起交通事故，伪装成徐某系被车撞而亡的假象，从而利用汽车第三者责任保险骗取相关保险赔款，减少乔某个人的经济损失。这真是一个“好主意”，却也是一个“损招”。伪造交通事故骗取保险金的伎俩被揭穿后，乔某、张某和钱某反而因保险诈骗罪被判刑和罚款。如此结局，实在是得不偿失！虽然这个案例看起来比较偶然，也比较极端，但事实上，在保险实务中，明明没有发生保单范围内约定可赔偿的事故，却故意人为制造事故，以欺骗性手段申请保险理赔金的案例却并不罕见。之所以发生这样的事件，往往是因为被保险人遭遇的事故（意外或主观制造），并不能被纳入其已经投保的保单保障范围内，或者属于保单除外责任（比如吸毒、自杀、自残等）。为了顺利申请理赔金，被保险人、投保人或受益人于是开始动起歪脑筋，人为制造相关事件甚至“案发现场”。比如，在中国台湾地区曾发生过一起被保险人人为制造自己被歹徒抢劫、伤害的著名骗保事件。一名陈姓男子于2000 年初在我国台湾某保险公司为自己投保了一份巨额保险。2000 年8月21 日，陈某向保险公司报案称当天早晨在高雄市某鱼场办公室值班时被歹徒抢走3 万多元，且被砍断5 公分长的左手食指，遂申请保险索赔900 万元台币。接到申请后，保险调查人员走访警署，警方对此案进行了调查，并发现诸多疑点：比如，现场门窗并未如被害人所说的被破坏，办公室内并没有翻箱倒柜的迹象，最重要的是金库也没有被破坏的痕迹，陈某寝室门也没有被打门的痕迹，仅床边有较多的血迹。此外，歹徒为何要大费周折将断指拿到10 余公尺外的鱼港丢弃？警方基于上述疑点对陈某进行了审讯，当天下午就攻破陈某心理防线。陈某承认：因欠下地下钱庄巨额债务，才会自断食指，以希望诈领保险公司900 万元台币的保险金。陈某自编自导自演的这场戏，最终被警方侦破。900 万台币的保险金没有拿到，反而令自己受到了法律的制裁。记者手记其实，无论是江苏宿迁案中的乔某等人，还是中国台湾地区的这位陈先生，若想以编撰、人为制造、偷梁换柱、狸猫换太子等方式去骗取保险金，都是极不可取的。正所谓，莫要人不知，除非己莫为，若抱万分侥幸的心理去做如此违法之举，最终肯定会得不偿失。十大骗保案之四：虚构住院事实 聪明反被聪明误如果说有些人在住院过程中，因为自己有商业医疗保险而选择“小病大治”还情有可原的话，像陈某这样恶意虚构本人和他人住院事实从而申请商业住院医疗保险金的理赔，就属于违法行为了。案例回放2006 年12 月至2011 年8月，上海市崇明区某医院陈某以自己的名义，在5 家公司投保多种住院医药费补助险和每日住院津贴险，随后在其本人并未实际接受治疗的情形下，通过取得虚假的门诊病历、出院小结及住院医药费收据等方式，虚构其本人先后7 次入住上述医院接受治疗的事实，随后以其个人名义向5家保险公司申请理赔。2008 年12 月至2012 年9 月，陈某冒用他人名义，在3 家公司投保前述相同险种，采用前述相同方式，虚构他人先后14 次住院接受治疗的事实，随后以被冒用人的名义向3 家保险公司申请理赔。最终，陈某因犯诈骗罪，被判处有期徒刑3年2 个月，并处罚金人民币1 万元；犯保险诈骗罪，判处有期徒刑1 年，并处罚金人民币1 万元；决定执行有期徒刑3 年2 个月，并处罚金人民币2万元。拍案说法如果说有些人在住院过程中，因为自己有商业医疗保险而选择“小病大治”，比如“趁机多住几天医院，把身体养得更好一点，反正有医疗保险可以报销”，那么最多属于一种道德逆选择，情节大多较轻，保险公司也不会来追究。但在本案中，陈某利用职务之便，恶意虚构本人和他人住院事实从而申请商业住院医疗保险金的理赔。而且他从2006 年至2012 年这么长的时期内多次利用类似手段谋取了不正当利益，看似非常“聪明”，实则已经构成保险诈骗和诈骗罪，最终东窗事发，令自己身陷牢狱之灾中，真应了那一句“聪明反被聪明误”！原本，人们购买商业医疗保险，是为了在一定程度上弥补医疗费用支出的损失，是作为社会基本医疗保险的一个补充保障手段，或者是为了弥补因为生病住院无法工作而产生的潜在经济收入损失。医疗保险的核心是治疗，完成了治疗的过程，就实现了医疗保险的保障目的。但这样的制度设计，并非是鼓励投保人、被保险人利用商业医疗保险去获取超额利益。如果想利用商业医疗保险凭住院病例记录、医疗费用支出发票等报销的制度设计，虚开、高开住院费用，从而实现“盈利”，是不可取的。若像陈医生那样故意虚开床位，制造并不存在的住院经历从而“赢取”保险金，更是违法行为！记者手记大家可以根据实际需要，选择适合自己的保险。已参加社会基本医疗保险的人或是已参加了补偿性质的商业医疗费用保险产品的人群，不妨选择定额给付型（津贴型）的商业医疗保险，可用于弥补住院期间除医疗费以外的其他损失。住院津贴性质的商业医疗险种，仅根据被保险人的住院天数给付保险金的，与医疗费的具体发生并不相干，理赔时也不需要原始发票，不受补偿原则限制。总之，投保人在选择适合自己的医疗保险时，最好根据自己的需要，进行组合投保，以便能使自己在遭受风险时获得最大限度的保障，又不必承担太多的保费成本。十大骗保案之五冒用客户名义 骗取保单贷款除了在必要的流程上出示自己的身份证件外，对于保险公司工作人员要投保人、被保险人提供身份证的要求，消费者一定要多留个心眼。身份证复印件上也要注明用途，避免被居心叵测的人员非法利用。案例回放2010 年4 月至2012 年5 月期间，陈某为某人寿保险公司凉山中心支公司的销售员。2010 年8 月14 日，陈某为客户杨某办理了两全险，保费20.2万元；2011 年2月15 日，陈某为客户赵某办理了两全险，保费50 万元；2011 年5 月12 日，陈某为客户王某办理了两全险，保费100 万元。这些两全险的投保人均可用保费保单作抵押贷款。2011 年4 月26 日和2011 年12 月20 日，陈某假冒赵某、王某的授权和签名，擅自为客户办理了保单权限升级，并以保单变更手机号或家庭住址为由，骗取此3 人的身份证，以此3 人的名义在邮政储蓄开户，用伪造的资料及客户的名义在保险公司申请保单抵押贷款。从2011 年4 月至2012 年5 月期间，陈某以客户的名义骗取抵押贷款30 笔，总计金额136.71 万元。除为公司业务支出11 万元以外，其余全部占为己有。最终，被告人陈某犯贷款诈骗罪，判处有期徒刑12 年，并处罚金人民币5 万元；责令被告人陈某退赔未归还的贷款。拍案说法所谓“保单贷款”，是指投保人根据自己持有保险的条款约定，按照保单现金价值的一定比例获得资金的一种借贷方式。投保人在申请保单贷款后，如果在贷款期间被保险人发生保险事故，仍旧可以申请理赔，保险公司会在扣除借款本息后给付相应的保险金。所有保单都能贷款吗？答案是否定的，并不是所有的保单都可以贷款。一般来说，只有具有储蓄性质的人寿保险、年金保险以及分红型保险等人身保险合同才可以申请保单贷款。而对于大多数健康险、短期意外险和医疗险，由于没有现金价值或现金价值波动，是没有贷款功能的。除不具备现金价值外，有的保险公司还规定已经发生保费豁免、减额缴清与保单垫付情况的，不能申请保单贷款。按照一般的保单贷款流程规定，保单贷款只能由投保人本人办理，不能委托他人。办理保单贷款时必须出示身份证明和保险合同，有的保险公司还会要求被保险人签名确认。因此，一般情况下保单被冒名贷款的可能性较小。但现实中，确有保险公司的销售人员和客服人员，悄悄将“魔爪”伸向这一领域，就像这个案例中的陈某这样，利用职务之便，假冒客户的授权和签名，骗取客户身份证件，用伪造的资料及客户的名义，在自家保险公司申请保单抵押贷款，侵占投保客户的保单贷款资金。除了主观上恶意侵占被冒用的保险客户和保险公司的资金，如果冒用人员不及时还款（实际上大多数犯罪人员肯定是不及时甚至完全没想过要替被冒用客户偿还本金和利息），由于“保单贷款”服务并非一定能既提供保险保障，又不影响用钱。当投保人没有按照保险公司通知的日期归还款项，贷款本息相加超过保单原有的“现金价值”时，保单就有可能会失效，被保险人原来享有的保障就会丧失，即使发生保险事故也无法获得赔偿。记者手记为了避免这类恶性事件的发生，在此呼吁保险公司务必对自家的保单贷款以及各类客服保全系统做好全面设置与制度规范，严格做好保单贷款的客户电话回访工作，避免公司销售和客服人员利用制度上的漏洞违规、违法，侵害消费者利益。同时，也提醒广大投保人，要注意保管好自己的相关材料，可以不定期地通过保险公司网站、客服电话等了解自己目前的保单状态，以确保自己的保单安全。最后特别提醒，居民身份证是每个人最有效的身份证明，不能盲目借给他人使用，遗失后要及时挂失，不给犯罪分子以可乘之机。大家一定要妥善保管居民身份证和户口薄、护照等相关证件，不要轻易转借他人，或存放他处；要增强自己的风险意识，注意身份证复印件在使用时，应注明具体使用原因，以免给不法分子犯罪提供条件。十大骗保案之六“倒签”获赔要不得先出险，后投保。这样的做法，往轻里说，是违反了保险的最大诚信原则；往重里说，可能会触犯法律，甚至被认定为保险诈骗罪。案例回放2010 年6 月，李某、陈某在明知江苏龙海船舶公司在建的植物油船主机曲轴进水而锈蚀受损的情况下，为挽回损失，指使相关人员，采取事后向某财产保险公司江都支公司投保，并采用向主机里注水等手段伪造保险事故现场，随后向其所投保的保险公司报警并提出125.26 万元的索赔申请。2011 年12 月7 日，龙海船舶在理赔未果的情况下，主动向保险公司撤回理赔申请。2013 年4 月17 日，人民检察院对本案作出了《不起诉决定书》，认为龙海船舶公司、李某、陈某均已构成保险诈骗罪，因其犯罪未遂，故作出不起诉的决定。拍案说法事故已经发生，却因为并没有投保过相关险种，无法申请保险理赔，转而想到“办法”，隐瞒已经发生的事故，赶紧投保一份相关的保险。等待数日后，谎报发生事故的日期，从而申请相应的保险理赔。类似江苏龙海船舶公司这样“先上车后补票”，打“时间差”的做法，在保险业内有个专有名词叫作“倒签保单”。也就是先出险，后投保。但这样的做法，往轻里说，是违反了保险的最大诚信原则；往重里说，可能会触犯法律，甚至被认定为保险诈骗罪。其实，不仅仅是在财产险领域，在人身险领域，也常有这类事件发生。比如，明明已经罹患癌症的人士，却隐瞒自己恶化的身体状况，投保一份健康险，以期在不久的将来申请保险理赔。明明是已经因意外摔伤了，却像普通人一样，投保一份意外险，事后再申请相关理赔。这不，2011 年6 月，深圳就曾发生一起“倒签”的意外险保单事件。被保险人贾某于2011年6 月22 日投保某保险公司意外险卡式保单4份，其中意外伤害保险责任20 万元，意外医疗保险责任4 万元。6 月24 日，贾某向保险公司报案，称自己因想从卧室的壁橱最高层取东西，不小心摔伤致椎体压缩性骨折，病历记录因高处坠落伤及腰部住院治疗，故向该保险公司申请意外伤害医疗费用赔偿。保险公司接到报案后，到贾某家中进行现场查勘，询问被保险人及家属并验伤。但在事故发生地，调查人员实地查勘试验发现，壁橱取东西的高度不需要用两个板凳，摔伤原因存在疑点。调查人员随即走访被保人住所附近居民，得知被保人是在老家摔伤，且并无急救车将其拉走一事，此与被保人病历自诉不一致，存在投保前就已出险可能。调查人员再次询问被保人家属，家属承认事发后曾到深圳市XX 医院治疗，后转至深圳市XX 骨伤医院住院治疗，同时查及被保人投保前在深圳市XX 医院就诊病历，确定被保人贾某是在2011 年6 月20 日已出险。后于2011 年6 月22 日投保意外险卡式保单4 份，属倒签单，故以事故不在保险责任期间内拒付处理。贾某本想利用卡式保单投保，无需核保即可生效等便利之处，利用“时间差”来获取不当保险金，孰料被保险核赔调查人员揭穿真相，难堪之余肯定也相当懊悔。记者手记这类“先上车后补票”的倒签单，属于保险中的“逆选择”做法。为了规避这类道德风险，除了被保险人和投保人主观上不要因为贪小利而选择触碰这类违规、违法行为外，其实保险公司和保险产品本身也已设置了一定的“防御墙”。比如，在常见的健康医疗险产品中，为了防范投保者故意带病投保，也为了降低保险公司风险，其中有一条规定是：保险责任从等待期（或称观察期或免责期）结束之日起开始。如果保险事故是在等待期（观察期）内发生的，保险公司不负赔偿责任。这样的设置，就是为了防止道德风险，以免投保人明知道将发生某一保险事故，或者已经发生了保险事故，而故意抓紧时间投保以获得赔偿的行为。大多数情况下，普通住院类医疗保险中，等待期一般为60 天或90 天；在重大疾病保险中，等待期一般为90 天、180 天，有的甚至长达1 年。为此，建议大家在投保健康医疗类保险之前，也要特别留意这一期限的设置，以免自己想要的保障进入特定“空档期”。十大骗保案之七焚毁自有车辆骗取赔偿车损险赔偿范围仅适用于合同规定的车辆损失诱因，投保车损险并不能保证所有造成车辆损失情况都可以获得赔偿。此外，其保险免责条款中明确指出，因被保险人或驾驶人员的故意行为造成的损失不属于保险赔偿范围。案例回放2010 年1 月26 日，沈某以48 万元购得二手车S350 奔驰轿车1 台。同年1 月28 日，沈某在某保险公司投保，办理了包含车辆损失险142.5 万元在内的保险业务。2 月22 日，沈某驾驶该车行驶至新宾县红升水库岭上道路时，使车燃烧并烧毁报废，并于4 月29 日向保险公司索赔97.19 万元保险金。最终，被告人沈某因犯保险诈骗罪，被判处有期徒刑5 年，并处罚金人民币10 万元，于判决生效后强制缴纳。拍案说法 “车辆损失险”是汽车商业险的基本险种之一。在保险期间，如被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中，因合同规定的原因造成保险车辆的损失，可由保险人按照合同规定负责赔偿。在实际理赔过程中，车辆损失险赔偿范围适用于5 种情况，一是车辆发生碰撞、倾覆；二是车辆发生火灾、爆炸；三是外界物体倒塌或坠落、保险车辆行驶中平行坠落造成车辆损失；四是车辆遭遇雷击、暴风、龙卷风、暴雨、洪水、海啸、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹灾、泥石流、滑坡等自然灾害；四是在车辆有驾驶人随船照料的情况下，载运保险车辆的渡船遭受以上自然灾害造成车辆损失。在这起案件中，沈某的车辆属于车损险虽包含于“车辆发生火灾、爆炸”的理赔范围，但该火灾属于沈某人为故意纵火，符合车损险中的有关免责条款，即被保险人或驾驶人员的故意行为造成的损失，保险公司可不予理赔，且进行追责。此外，根据车损险投保规定，车损险的保险金额可以按投保时的保险价值或实际价值确定，也可以由投保人与保险公司协商确定，但保险金额不能超出保险价值，即价值10 万元的车辆，保险金额只能在10 万元以内。一般保险合同也多会在赔偿处理条款中规定，机动车发生全车损失时，计算赔偿不得超过车辆的实际价值。沈某以48万元购得的二手车理应按48 万元计算保险金额。其购入的142.5 万元车损险属于超额投保，即使车辆遭遇的是可理赔的自然火灾，其提出的97.19 万元赔偿要求也不会得到全额支持。记者手记在众多的车险险种中，车辆损失险属于实用性较强的一类险种，是大多数车主都会投保的车险险种。但投保车辆损失险后并不能保证所有造成车辆损失情况都可以获得赔偿，因为根据合同约定，车损险赔偿范围仅适用于合同规定的车辆损失诱因。除了前文提到的被保险人或驾驶人员的故意行为造成的损失，对于地震、战争、酒后驾车、肇事逃逸以及发动机进水后又打火等操作不当造成的损失，保险公司也有权拒赔，具体内容车主们在为爱车投保时应注意查看相关条例。另外，据保险条款，高温天多发的“车辆自燃”也被部分保险公司列为车损险的除外责任。担心爱车可能在高温天会因车龄、线路改装、引擎过热等问题出现自燃危险的车主，也可在投保机动车辆损失保险的基础上，考虑加投“自燃险”。该保险是车损险的一个附加险种，保费并不高，一般仅为几十元。在保险期间内，保险车辆在使用过程中，由于本车电路、线路、油路、供油系统、货物自身发生问题、机动车运转摩擦起火引起火灾，造成保险车辆的损失，以及被保险人在发生该保险事故时，为减少保险车辆损失而必须要支出的合理施救费用，保险公司会相应地进行赔偿。十大骗保案之八汽修厂暗藏骗保猫腻近年来，一些汽修厂打着“贴心服务”的幌子，大包大揽车主的定损修车事宜。不少车主为图方便或小利，也会留下保险单交由修理厂来全权处理。但这看似“省钱省事”的方便背后，其实隐藏着不少猫腻及安全隐患。案例回放2006 年1 月至2008 年11月间，张某在负责经营一家汽车修理有限公司期间，利用客户留下的行驶证、驾驶证、身份证复印件，指使温某等人开具或让他人伪造事故认定书，编造未曾发生的事故，冒用40 余名被保险人的名义，先后48 次向保险公司提出理赔，骗取保险理赔款计人民币79.37 万元，用于日常经营并弥补其公司各项亏损。2007 年12 月至2009 年6 月间，许某在经营一家汽车服务有限公司期间，采取上述相同方式，指使马某伪造车辆碰撞现场，冒用被保险人的名义，先后90 次向某保险公司无锡中心支公司提出理赔，骗取保险理赔款计人民币77.82 万元，用于日常经营并弥补其公司各项亏损。最终，张某所在修理有限公司被判犯有保险诈骗罪，判处罚金人民币十五万元；张某被判犯有保险诈骗罪，判处有期徒刑3年，缓刑3年。徐某所在的该汽车服务有限公司被判犯有保险诈骗罪，判处罚金人民币10 万元；许某被判犯有保险诈骗罪，判处有期徒刑5年；马某被判犯有保险诈骗罪，判处有期徒刑2年6个月，缓刑3年。拍案说法近年来，诸如上述案件中张某、马某等汽修厂经营者冒用客户材料骗保的案件时有发生。从表面来看，这些骗保案似乎全因汽修厂经营者缺乏必要的个人道德所致，但除此之外，部分车主在修车时为图省心省钱的随意心态也给了不良汽修厂以可乘之机。据业内人士透露，类似张某、马某等汽修厂经营者通常会向客户主动提供“贴心服务”，承诺车主如不慎蹭了车出了小事故，只要投了保，就可以把车放在维修店，所有修车的工作都由修理厂代办，包括向保险公司报案索赔等事务，修理厂都可以全部办理妥当。不少车主在发生事故后，为免麻烦就很少自行向保险公司报险，转而留下保单让修理厂全权处理修车事宜。但车主可能不知道，这看似省心的委托，其实就已经将个人的保单信息暴露无疑。此外，用“免费修车加保养”的名义，要求客户留下保险合同、身份证和驾驶证复印件也是骗保汽修厂之所以能获得大量客户保单信息的另一种手法。事实上，这些汽修经营者并非感恩回馈或仗义疏财，而是借此利用客户提供的材料，伪造交警部门开具的事故认定书，以骗取保险公司的赔偿。如果有车主贪图省钱，就很有可能在不知情的状况下被冒用身份。记者手记将自己的车辆证照及保险合同交给修理厂去全权办理，看似车主自己没有掏现钱，修理费全由保险公司买单，省钱省事，但最终却很有可能得不偿失。首先，汽修厂为骗取保费，往往需要重新制造事故假象，如果“火候”掌握得不好，就可能“弄巧成拙”，小事故最后变成大事故。其次，汽修厂为骗保，可能会故意严重损坏车辆，使得车辆需更换更多配件，而一些原厂配件往往只有正规的4S 店才能拿到，没有经验的车主根本无法判断所更换的配件是否真的产自原厂，自己的爱车是否真正修理到位。第三，保险公司虽负责理赔，但鉴于理赔后的车辆“出险率”较高，往往会导致车辆此后的保额上调，车主很有可能需面临多缴保费、甚至被拒保的窘境。因此，建议车主在事故发生后还是应按照规范的流程保险定损，在修车过程中也需注意保管好自己的保单资料，同时尽量将车送往有正规资质及信誉的汽车维修机构进行维修。十大骗保案之九团伙作案“制造”车祸一般情况下，驾驶员行车时都会注意不与其他车辆发生碰撞。但一些别有用心的骗保团伙，却利用汽车保险定损、上的一些盲点，故意制造碰擦等事故来骗取高昂的保费，屡屡得手。案例回放陈某是一家汽车修理公司的小老板，对汽修十分在行的他，对保险理赔的流程也很熟悉。虽然收入并不少，但陈某却不满足于此。经过研究，他摸准了一个商机——人为制造车祸骗取保险公司的理赔款。2009 年9 月5 日，经过预谋，陈某驾驶着单位的轿车在某公路与他同伴驾驶的轿车故意碰撞，人为制造保险事故。在撞车后，陈某指使同伴报出险并谎称事故全责，骗取了保险赔偿款2465元。但对于这次的获利，陈某有些不满意。于是到了12月份的时候，陈某又与姜某和江某两人谋划再次制造保险事故。28日晚上，陈某指使姜某驾驶轿车，采用故意追尾的方式，撞击江某驾驶的面包车。这次，两车受损严重，而陈某等人一共骗取了保险赔偿款人民币2万余元。交叉结伙的方式使用之后，陈某等人又开始单独行动。在2009 年初到2011 年4 月期间，陈某、姜某等9 人分工合作，用撞树、撞石墩、追尾、相互碰擦等方式故意制造保险事故11 起，诈骗3家保险公司保险赔款18.83万元。陈某等9 人分别被判犯有保险诈骗罪，判处有期徒刑分别为7 年6 个月至有期徒刑1 年缓刑1 年不等，并责令退还赔款。拍案说法一般情况下，驾驶员行车时都会注意不与其他车辆发生碰撞。但陈某等人组成的骗保团伙，却利用汽车保险定损、理赔流程上的一些盲点，故意制造碰擦等事故来骗取高昂的保费，屡屡得手。实际上，近年来相类似的骗保团伙时有出现，且越发花样百出、有模有样。花几万元从外地买来老款二手斯巴鲁、雷诺甚至辉腾等豪车，买足车辆保险；在偏僻的路段制造较为猛烈的车祸，造成严重的车辆损失，获得10 多万元甚至几十万元的巨额理赔后，花几千元在网上买旧拆车件；在小修车作坊修复，搞假发票到保险公司理赔。保险公司不赔就邀一群人堵门闹事甚至殴打理赔员。制造一起车祸可赚几万元甚至几十万元。总结来看，这些骗子团伙通过制造车祸骗保的手法多变，但大都有着低价豪车出车祸、无人伤亡、熟人店维修等共同点。不过，这样的集团骗保行为往往难以长久，一旦因为事故现场存在疑点、或多次骗保后引起注意，整个团伙都势必难逃法网。如本案例中最先引起保险公司注意的80 后车主陈某，在短短1年的时间内，与陈某有直接或间接关系的车祸竟多达8 起，这种种迹象令保险公司十分怀疑，很快就报了警。对于如何防范这些骗保团伙，民警首先提醒保险公司在进行理赔时，要对所有客户一视同仁，在出现有疑点涉嫌骗保的交通事故时，现场的勘查理赔员一定要做大量细致的工作。比如，在事故现场，尽可能搜集到最为详尽的图片音像资料，一旦确认为骗保案，后期警方介入后，也可以多几个突破口。对于现场调查，也要多做记录，不管真话假话，都做详尽的记载。对于一些闹事的扯皮的，也要做好现场视频的录制，并进行保存，不要给犯罪分子任何可以钻空子的机会。记者手记而对于一般车主来说，出现事故时也要到保险公司指定的定损机构定损，修车时要去4S 店或正规修理厂。如果车主委托他人进行定损修车理赔，应对车辆受损部位进行拍照，与保险公司联系并将照片发送给保险公司备案，避免不法人员对车辆进行二次碰撞骗保。十大骗保案之六“倒签”获赔要不得先出险，后投保。这样的做法，往轻里说，是违反了保险的最大诚信原则；往重里说，可能会触犯法律，甚至被认定为保险诈骗罪。案例回放2010 年6 月，李某、陈某在明知江苏龙海船舶公司在建的植物油船主机曲轴进水而锈蚀受损的情况下，为挽回损失，指使相关人员，采取事后向某财产保险公司江都支公司投保，并采用向主机里注水等手段伪造保险事故现场，随后向其所投保的保险公司报警并提出125.26 万元的索赔申请。2011 年12 月7 日，龙海船舶在理赔未果的情况下，主动向保险公司撤回理赔申请。2013 年4 月17 日，人民检察院对本案作出了《不起诉决定书》，认为龙海船舶公司、李某、陈某均已构成保险诈骗罪，因其犯罪未遂，故作出不起诉的决定。拍案说法事故已经发生，却因为并没有投保过相关险种，无法申请保险理赔，转而想到“办法”，隐瞒已经发生的事故，赶紧投保一份相关的保险。等待数日后，谎报发生事故的日期，从而申请相应的保险理赔。类似江苏龙海船舶公司这样“先上车后补票”，打“时间差”的做法，在保险业内有个专有名词叫作“倒签保单”。也就是先出险，后投保。但这样的做法，往轻里说，是违反了保险的最大诚信原则；往重里说，可能会触犯法律，甚至被认定为保险诈骗罪。其实，不仅仅是在财产险领域，在人身险领域，也常有这类事件发生。比如，明明已经罹患癌症的人士，却隐瞒自己恶化的身体状况，投保一份健康险，以期在不久的将来申请保险理赔。明明是已经因意外摔伤了，却像普通人一样，投保一份意外险，事后再申请相关理赔。这不，2011 年6 月，深圳就曾发生一起“倒签”的意外险保单事件。被保险人贾某于2011年6 月22 日投保某保险公司意外险卡式保单4份，其中意外伤害保险责任20 万元，意外医疗保险责任4 万元。6 月24 日，贾某向保险公司报案，称自己因想从卧室的壁橱最高层取东西，不小心摔伤致椎体压缩性骨折，病历记录因高处坠落伤及腰部住院治疗，故向该保险公司申请意外伤害医疗费用赔偿。保险公司接到报案后，到贾某家中进行现场查勘，询问被保险人及家属并验伤。但在事故发生地，调查人员实地查勘试验发现，壁橱取东西的高度不需要用两个板凳，摔伤原因存在疑点。调查人员随即走访被保人住所附近居民，得知被保人是在老家摔伤，且并无急救车将其拉走一事，此与被保人病历自诉不一致，存在投保前就已出险可能。调查人员再次询问被保人家属，家属承认事发后曾到深圳市XX 医院治疗，后转至深圳市XX 骨伤医院住院治疗，同时查及被保人投保前在深圳市XX 医院就诊病历，确定被保人贾某是在2011 年6 月20 日已出险。后于2011 年6 月22 日投保意外险卡式保单4 份，属倒签单，故以事故不在保险责任期间内拒付处理。贾某本想利用卡式保单投保，无需核保即可生效等便利之处，利用“时间差”来获取不当保险金，孰料被保险核赔调查人员揭穿真相，难堪之余肯定也相当懊悔。记者手记这类“先上车后补票”的倒签单，属于保险中的“逆选择”做法。为了规避这类道德风险，除了被保险人和投保人主观上不要因为贪小利而选择触碰这类违规、违法行为外，其实保险公司和保险产品本身也已设置了一定的“防御墙”。比如，在常见的健康医疗险产品中，为了防范投保者故意带病投保，也为了降低保险公司风险，其中有一条规定是：保险责任从等待期（或称观察期或免责期）结束之日起开始。如果保险事故是在等待期（观察期）内发生的，保险公司不负赔偿责任。这样的设置，就是为了防止道德风险，以免投保人明知道将发生某一保险事故，或者已经发生了保险事故，而故意抓紧时间投保以获得赔偿的行为。大多数情况下，普通住院类医疗保险中，等待期一般为60 天或90 天；在重大疾病保险中，等待期一般为90 天、180 天，有的甚至长达1 年。为此，建议大家在投保健康医疗类保险之前，也要特别留意这一期限的设置，以免自己想要的保障进入特定“空档期”。经验借鉴篇海外如何遏制保险欺诈保险欺诈不仅给保险业造成巨额经济损失，损害了诚实投保人的利益，而且破坏了社会经济秩序，世界各地都在积极致力于反保险欺诈。从保险业发展历史上说，保险欺诈从保险诞生之日起就如影随形，是一个无法回避的问题。或者说保险与保险欺诈是一对孪生兄弟。保险公司和社会因保险欺诈带来的损失非常严重。据有关资料显示，在保险业发达的美国，当前的保险犯罪仅次于偷逃税。一项调查统计报告显示，在美国，每年保险欺诈总成本（含寿险和非寿险）总计约为850 亿～1200 亿美元。其中2003 年全年，保险公司为财产/意外险索赔欺诈支出达290 亿美元，占全行业应计损失的10%。美国保险研究理事会的调查显示，在汽车车身损伤的索赔案中，骗赔金额占保险公司总赔付额的17%～20%；美国火灾防护协会的统计更是惊人，在50 万起美国火灾案例中，竟有25%是由纵火者或是疑似纵火者造成的。世界其他各国，诸如日本、瑞典、德国、英国也都有保险欺诈案的大量记载和总结。美国防范保险欺诈的启示从上世纪九十年代开始，美国采取了一系列强硬措施予以打击，其思路大体可以概括为：立法先行、政府推动、（保险）公司为主、行业联合、社会参与、共同治理，构建多层次、全方位的反保险欺诈体系。建立较为完善的法制体系，将保险反欺诈纳入法治化轨道。上世纪90 年代后，美国在较短时间内相继制定了《保险反欺诈法》、《保险欺诈调查法》、《车险承保前检查法》、《汽车理赔信息储存法》等一系列法案。美国法律明确规定，保险欺诈是对众多投保人利益的严重侵犯，属于严重的犯罪行为。要求保险公司在保单上必须印有诸如“任何有意识地提出欺诈性的索赔都是犯罪行为，可能会受到罚款或监禁的处罚”等警示语，同时在公司内部必须建立专门负责打击保险欺诈的特别调查机构，制定专门的反欺诈计划，并有义务向相关机构提供保险基础数据和信息。为鼓励保险公司开展反欺诈，法律对保险公司的反欺诈调查取证行为予以民事法律责任的豁免。成立全美反保险欺诈联盟（CAIF），协调全国的反欺诈工作。CAIF 是由政府机构、执法机构、保险公司以及消费者组织等共同发起成立的，其宗旨是协助社会各界不遗余力地与保险欺诈作斗争，减少因保险欺诈给消费者、保险公司、政府和各类商业组织带来的损失。建立保险公司特别调查机构、州保险反欺诈局和全美反保险欺诈办公署，专门负责欺诈案件的调查与起诉。在美国，专门负责保险欺诈调查与起诉的机构主要有3家：保险公司特别调查机构、州保险反欺诈局和全美反保险欺诈办公署。保险公司是反欺诈的重要主体，并处于反欺诈的最前沿，因而美国大多数州通过立法要求保险公司必须建立一个内设部门——特别调查科，作为反欺诈的常设专门机构。特别调查机构一般由保险从业人员、退休警察、医生、侦探等组成，主要负责对公司业务部门提交的可疑投保和索赔进行调查，发现重要欺诈线索则移交到州保险反欺诈局。州保险反欺诈局属于官方组织，主要负责对各保险公司反欺诈工作的指导，调查保险公司移交的疑似欺诈案以及本局举报热线收到的保险欺诈举报。目前已有40 个州建立了保险反欺诈局。2002 年，各州保险反欺诈局总共收到99000 件疑案线索，公开调查约33000 件，其中约4800 件受到起诉，2535 件被定罪，挽回诈骗损失7050 万美元。其他地区也有类似经验加拿大于1973 年成立保险犯罪防范局后，每年拒赔的欺诈性索赔达500 万加元。加拿大还举办反保险欺诈研讨班，介绍破获欺诈案件的成功经验，推广防范欺诈和调查的方法等，收到了较好的效果。有鉴于此，我国也应建立类似的反欺诈机构，担负起研究反欺诈的对策，制定反欺诈的规章制度，进行反欺诈的宣传教育，技术培训，技术指导，收集和传递信息，协调有关部门的关系，协助缉捕案犯等任务。
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