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意外伤害保险对交通事故案中已赔偿的医疗费是否需要赔
时间：&&|&&作者：谭小辉&&|&&浏览：1636
上诉人因与被上诉人中国XX保险股份有限公司如皋支公司保险合同纠纷一案，于日收到了如皋市人民法院(2013)皋商初字第0958号民事判决书，上诉人不服该判决，现提出上诉。
民事上诉状上诉人：冒某某。被上诉人：中国XX保险股份有限公司如皋支公司。上诉人因与被上诉人中国XX保险股份有限公司如皋支公司保险一案，于日收到了人民法院(2013)皋商初字第0958号民事判决书，上诉人不服该判决，现提出上诉。上诉请求：1、撤销如皋市人民法院(2013)皋商初字第0958号民事判决书;2、依法改判被上诉人支付上诉人意外残疾保险金10000元、意外伤害金5000元、意外伤害住院日定额给付金200元，合计15200元。事实与理由：一、&保险公司的保险责任需要先扣去其他途径已经补偿或给付部分的内容属于一种隐性的格式免责条款，该条款无效。一审法院认为上诉人在纠纷中已获得赔偿的医疗费不能再获得意外伤害医疗保险金5000元之说，上诉人认为存在法律适用方面错误。依据《中华人民共和国》第四十六条的规定:“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”说明上述规定未禁止人身保险不能重复赔偿。即表明上诉人在事故发生后可以在选择向侵权的第三方请求赔偿后，还享有向保险人请求赔偿的权利。本案虽然被上诉人在一审称保险条款第四条中有约定：“……本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。……。”但上诉人认为，该条款系属于格式条款。首先，该内容的目的是为了免除其保险责任。《中华人民共和国》第三十九条第一款采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。《合同法》第四十条的规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。由于双方签订的安心卡投保单约定的险种国寿安心意外伤害保险(B型)和国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，均为人身保险合同，保险标的是被保险人的寿命或身体，当发生被保险人死亡或伤残的保险事故，保险人均应按约定的保险金额向被保险人或受益人给付保险金，而不以被保险人的实际损失为前提，也不论被保险人或受益人是否从其他途径得到补偿。但被上诉人却在人身保险合同中的保险条款特别约定“被保险人遭受意外伤害发生的医疗费需要扣除其他途径已经补偿或给付部分”的内容，实际上是有关将人身保险合同的保险金适用补偿原则，该约定显与人身保险合同的基本原则相悖，违反了《中华人民共和国保险法》第四十六条的强制性规定。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国合同法若干问题的解释(二)》第十条“提供格式条款的一方当事人违反合同法第三十九条第一款的规定，并具有合同法第四十条规定的情形之一的，人民法院应当认定该格式条款无效”的规定，上诉人认为，应认定该条款无效。所以，被上诉人在一审时主张其能因第三方对上诉人的赔偿而免除其应当承担的保险责任的抗辩理由不成立。其次，从被上诉人出具的保险单看，该条款是采用系被上诉人提供的，内容多，字体小。且没有对该责任免除内容作专门、特别的提示或说明，不足以引起上诉人的注意，被上诉人对于责任免除条款的内容未尽提示或未以书面或口头形式向上诉人作出明确说明的义务。事实上，当初购买保险的时候，被上诉人的保险代理人对此也没有明确说明，只是说只要买了保险，以后有个意外，保险公司就会赔偿的，那份保险单是之后过了几天才给上诉人的。上诉人认为，保险条款所附保险公司承担责任“需要扣除第三方支付的费用以后才赔偿剩余的部分“的内容是其实就是一种隐性的免责条款的，规定这样的内容与上诉人当初购买保险的初衷不符，保险公司这样的作法也严重背离了人身保险合同不适用损失补偿原则。再次，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。而本案的免责条款未以区别于其他条款的加粗字体标识，且被上诉人无证据证明其已单独就该免责条款内容以书面或口头形式向上诉人明确说明，使上诉人知悉免责条款的内涵和法律效果，显然不能够认为被上诉人已尽到了提示和明确说明义务。并且，本案投保单声明栏中上诉人的签名是被上诉人的代理人冒签的。故该免责条款不产生效力，被上诉人提出上诉人的医疗费应扣除其他途径获得补偿的抗辩证据不足，其理由不能成立，建议二审法院不予支持。第四，《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》对意外伤害医疗保险金的给付约定为补偿原则，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，该补偿性保险赔付原则，实际上减轻了保险人的责任，该条款应认定为“免除保险人责任的条款”，被上诉人负有向投保人作出提示和说明的义务。但被上诉人对“补偿原则”该文字并没有加粗，对该条的内容并无作出能引起投保人注意的明显标志，该条款不足以能引起投保人的注意，而且被上诉人也无证据证明对该条款向投保人作出了明确说明义务，因而该条款不产生效力。故被上诉人关于意外伤害医疗保险金的给付适用补偿原则，且该补偿原则不属于免责条款，被告对该条款不负有说明义务，现上诉人因交通事故所受医疗费用损失已得到责任人的赔偿，被上诉人没有义务给付上诉人医疗保险金的辩称意见，法院应当不予采信。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”的规定，上诉人认为被上诉人约定的“发生保险事故后应当依约扣除从其他途径已获补偿的款项”的条款内容不产生效力，被上诉人在一审时的抗辩理由不能成立，一审法院判决实质上采纳其意外伤害医疗保险具有损失补偿性质的认定是完全错误的。所以，被上诉人应在意外医疗保险金额范围内赔偿上诉人的损失是有充分的法律依据，建议二审法院对上诉人此诉请予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款&“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”&的规定，因上诉人在一审提供了6732.02元的医疗费原件，故上诉人因造成的医疗费损失为6732.02元，已超过《投保单》中约定的国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险的意外伤害医疗保险金额5000元的赔偿限额。所以，被上诉人应该向上诉人支付意外医疗保险金5000元。二、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不是保险合同的组成部分，而且该表已经于日被中国保监会明文废止了，一审法院依据该《给付比例表》判决被上诉人赔付上诉人意外伤害残疾保险金的10%，上诉人认为是错误的，而应支付10000元。上诉人认为，在保险期限内上诉人发生交通事故受伤，经为十级伤残，根据投保单中注明的意外伤害残疾保险金额10000元整的约定，被上诉人应向上诉人赔偿个人人身意外伤害保险金10000元。然而，一审法院却按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中七级残疾标准判决只赔付1000元。对此，上诉人认为适用该比例表的前提条件是在保险人与被保险人约定了发生保险事故按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付保险金的保险条款;而本案中，被上诉人向上诉人销售的安心卡投保单中未附有当发生保险事故按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付保险金的保险条款。由于《给付比例表》不在双方建立的保险合同内容范围内，一审法院依据的《给付比例表》的适用前提不成立，判决按残疾保险金额的10%给付保险金的理由没有依据。另即使根据省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第十二条“保险人采用保险卡的方式销售保险产品，保险卡载明‘其他未尽事宜以某保险条款为准’等兜底条款，发生保险事故后，保险人援引上述兜底条款指明的其他保险条款拒赔的，因兜底条款指明的其他保险条款并未附在保险卡上，应当认定兜底条款指明的其他保险条款不属于保险合同的内容，对投保人、被保险人、受益人无约束力。但保险人能够证明投保人投保时知晓其内容的除外。”的规定，本案被上诉人向上诉人销售的安心卡投保单中只附有“意外伤害残疾保险金额10000元整”，并未附当发生保险事故时按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付保险金的保险条款，且被上诉人也无证据证明上诉人在投保时知晓该《给付比例表》，故上诉人认为，该《给付比例表》对上诉人无约束力。根据被上诉人签发给上诉人的安心卡投保单载明的保险金额为“意外伤害残疾保险金额10000元整”的内容，按照通常理解，双方约定的保险责任就是当上诉人在保险期间内意外残疾时，被上诉人就应当给付上诉人10000元的保险金。由于上诉人在保险期间内因车祸受伤被评定为十级伤残，虽然上诉人仅被评定为十级伤残，但上诉人已意外造成残疾，根据被上诉人签发的投保单的约定，被保险人意外残疾的保险事故已发生，被上诉人承担保险责任的条件已成就，被上诉人应当按照投保单载明的内容承担给付10000元保险金的保险责任。另外，据查询了解，中国保监会其实于日正式发布了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》(保监发〔2013〕46号)，该《通知》第六条内容明确表示“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》(保监发〔号)同时废止。”这意味着，保险公司已沿用了14年之久的《伤残给付比例表》在一审前就已经废止了。故上诉人认为，现一审法院按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付保险金，不符合上述相关法律的规定。综上所述，上诉人认为，一审法院的判决书存在适用法律错误，没有支持上诉人要求被上诉人支付医疗保险金的请求，减少了被上诉人支付残疾保险金的责任，损害了上诉人获取相应保险金的的权利，故依法提起上诉，请求二审法院公正裁决本案。此致市中级人民法院上诉人：冒某某
作者： [江苏-南通]专长：债权债务 保险理赔 劳动纠纷 交通事故 律所：北京盈科（南京）律师事务所19960积分 | 帮助6843人 | 116个好评电话:
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意外伤害赔偿
我岳母在供电局缴电费时供电局门上的玻璃掉下来把右手的神经和血管都割断了，请问赔偿标准是什么，赔偿项目有哪些，是否需要伤残鉴定。谢谢！！
浙江 温州 瓯海区发表时间： 16:07
问题与我的不同！
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律师回答共 2 条
依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，一般人身损害赔偿的赔偿项目为：
1、死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
2、残疾赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算
3、护理费：护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别，期限最长不超过二十年。
4、误工费：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
5、交通费：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
6、医疗费：医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
7、 住院伙食补助费：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
8、残疾辅助器具费：残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。
9、 营养费：根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定
10、被扶养人生活费：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
11、精神损害抚慰金：赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
回复时间： 16:19
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1377777****
建议进行伤残等级鉴定，根据结果计算赔偿。如有疑问，可电话联系。
律所：浙江泽商律师事务所
回复时间： 10:33
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