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医疗保险常见问题
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&&&&&&来源： 无锡市社会保险基金管理中心&&&&&&字号：[ 大 中 小
　　1．职工医疗保险制度的覆盖范围是什么？
　　答：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及个体工商户和灵活就业人员均应参加职工基本医疗保险。
　　公务员包括依照和参照公务员管理的人员，以及全额拨款的事业单位和差额拨款的全民所有制医院的人员，参加基本医疗保险和公务员医疗补助；其他人员参加职工基本医疗保险、职工补充医疗保险、住院医疗互助保障（以单位为整体自愿参保，由市总工会和市退管会组织实施）。
　　2．职工医疗保险费的征缴比例是多少？
　　答：（1）职工基本医疗保险：基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，单位按在职职工上月缴费工资总额的8%缴纳（2009年至今，企业为7%），个人按本人上月缴费工资的2%缴纳。职工工资总额低于上年社会平均工资总额60%的，按60%缴纳，超过上年社会平均工资总额300%的，其超过部分不作为缴费基数。
　　（2）职工补充医疗保险：补充医疗保险基金由用人单位按在职职工上月缴费工资总额的1.2%缴纳。
　　（3）公务员医疗补助：参加公务员医疗补助的单位按在职职工工资总额的5%缴纳。
　　3．职工基本医疗保险个人医疗帐户的计入比例是多少？什么时候计入个人医疗帐户资金？
　　答：（1）45周岁以下职工（含机关事业单位职工）按本人上年（养老缴费年度）缴费工资总额的3%计入；45周岁（含45周岁）以上职工按本人上年缴费工资总额的3.5%计入。
　　（2）机关事业单位退休人员按本人上年退休金与生活补贴（不含改革性补贴）之和的4%计入；企业退休人员按本人上年养老金总额的7%计入。
　　个人医疗帐户资金的计入时间为每年1月1日一次性计入。
　　4．低收入的参保人员年初一次性记入个人医疗帐户的资金有何照顾？
　　答：对于低收入的参保人员，基本医疗保险设定个人帐户最低记入标准，具体为：在职人员45周岁以下为400元，45周岁（含45周岁）以上为500元；退休人员70周岁以下为600元，70周岁（含70周岁）以上为700元。
　　5．医疗保险个人帐户支付的范围是什么？
　　答：职工医疗保险个人帐户主要支付参保人员在定点医疗机构门诊、定点药店购药发生的的医疗费用（含个人自理和自费的准字号药品和医疗服务项目的费用）和起付标准以下的住院医疗费用（含住院所发生的个人部分自理的费用）。
　　6．职工医疗保险统筹基金的支付范围是什么？
　　答：职工医疗保险统筹基金主要一是按比例支付参保人员住院和门诊特殊病种治疗在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用。二是按比例支付参保人员个人帐户用完后在个人约定的社区卫生服务中心（站）或经其批准转至其他定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用。
　　7．什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？我市的具体标准是多少？
　　答：所谓统筹基金的起付标准，即通常所说的统筹基金给付的&门槛&，是指在统筹基金支付参保职工医疗费用前，职工个人按规定需先自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。
　　所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的&封顶线&，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额。超出最高支付限额以上的医疗费用，则通过职工补充医疗保险和公务员医疗补助帮助解决。
　　我市的具体标准是：统筹基金的起付标准为：三级医疗机构（市级），在职职工为950元，退休人员为750元；二级医疗机构（区级），在职职工为750元，退休人员为600元；一级医疗机构（不含社区卫生服务中心），在职职工和退休人员均为400元；社区卫生服务中心，在职职工和退休人员均为300元。统筹基金起付标准的计算，年内第一次住院按起付标准支付，第二次按起付标准50%支付，第三次及以上住院均按起付标准25%支付。以上递减部分的起付标准，参保人员可在出院时直接结算，不需个人现金垫付后到医保经办机构报销。
　　基本医疗保险统筹基金年累计最高支付限额为30万元。
　　8．统筹基金的支付比例是如何规定的？退休人员有何照顾？
　　答：参保职工住院的医疗费超过起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人按&分段计算、累加支付&的办法支付。具体比例为：在职职工在三级医疗机构出院结算，医疗费用在1万元（含1万元）以下，统筹基金支付84%，个人自付比例为16%；医疗费用在1万元至4万元（含4万元），统筹基金支付88%，个人自付比例为12%。在职职工在二级及以下医疗机构出院结算，医疗费用在1万元（含1万元）以下，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%；医疗费用在1万元至4万元（含4万元），统筹基金支付90%，个人自付比例为10%。在职职工在社区服务机构出院结算，医疗费用在4万元（含4万元）以下，统筹基金支付92%，个人自付比例为8%。
　　退休人员在上述个人自付比例基础上减半执行，建国前参加革命工作的老工人个人自付比例为在职职工的30%。
　　医疗费用在4万元至30万元，不分医疗机构级别和人员类别个人均支付8%，基本医疗保险统筹基金支付92%。
　　9．对于哪些人员住院起付费有照顾？
　　答：对恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过（含腹透）以及器官移植抗排斥治疗的人员，住院起付费按标准减半执行。
　　对于狂躁型精神病患者住院不设起付标准。
　　10．市内转院如何支付起付费？
　　答：市内转院（转入、转出）均计算一次住院起付费。
　　11．个人医疗帐户结余资金能否支付住院起付费？
　　答：个人医疗帐户若有结余资金，可由本人决定是否用个人医疗帐户支付住院起付费。如需支付，可由本人在定点医疗机构出院时直接结算。
　　12．什么是门诊特殊病种治疗，其医疗费用如何结算？
　　答：门诊特殊病种治疗是指恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人工肾透析滤过（含腹透）、器官移植抗排斥、丙型肝炎抗病毒及血友病的门诊治疗。门诊特殊病种治疗的医疗费用，个人不支付统筹基金起付费，且统筹段的个人自付比例统一按一级医疗机构的标准执行。
　　13．参保人员个人帐户用完后，门诊医疗费用如何解决？
　　答：（1）参保人员个人帐户用完后，可约定一家社区卫生服务中心（站）为其提供门诊医疗服务。在约定社区卫生服务中心（站）或经批准转至其他定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费，直接划卡结算，由统筹基金分别按在职和退休（职）人员70%和85%的比例支付，年最高支付限额分别为5000元和6000元。参保人员一经约定社区卫生服务中心（站）为其提供门诊医疗服务的，就不再享受职工补充医疗保险（12种慢性病门诊补助）和公务员医疗补助规定的门诊医疗补助待遇。
　　（2）参加补充医疗保险的患高血压等十二种慢性病的人员，可约定一家医疗机构为其提供慢性病门诊医疗服务，在个人医疗帐户用完并自付满规定的费用（70岁以下为800元、70岁以上为600元）后，超出部分补充医疗保险分别按70岁以下和70岁以上70%和80%的比例给予补助。年最高支付限额为3500元和4000元。直接在约定医疗机构划卡结算。
　　（3）享受公务员医疗补助的人员，在个人帐户用完后在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，在职和退休人员（含医疗照顾人员）分别由公务员医疗补助经费补助70%和85%，最高补助限额分别为3000元和4000元。补助方式为计入公务员医疗补助帐户。
　　14．个人如何约定社区卫生服务中心？
　　答：参保人员可携社会保障卡、医疗保险病历证，到就近一家社区卫生服务中心办理约定登记手续。其约定登记手续一经办理年内不可变更，如下一年度需要变更的，须在当年11月至12月20日期间到新的定点社区卫生服务中心办理变更手续。
　　15．十二种慢性病是哪些？如何确认？
　　答：享受补充医疗保险基金补助的十二种慢性病是：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、慢性肝炎（甲肝除外）、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症（含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）、慢性支气管炎（含支气管哮喘）、慢性肾炎（含肾功能不全）、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。
　　患十二种慢性病的参保人员需提供由市人民医院、二院、三院、四院、中医院、妇幼、一〇一医院、江原医院（糖尿病）、传染病医院（慢性肝炎）主治医师以上医生出具的、并经医务科盖章的疾病证明，到社保中心办理确认登记手续。
　　16．参保人员在门诊抢救的医疗费用如何支付？
　　答：（1）参保人员在定点医疗机构门诊抢救并转入住院所发生的医疗费用，纳入本次住院结算范围。参保人员现金支付的门诊抢救费用，在出院后，凭医院抢救证明、电脑结算单、门诊抢救病历和费用明细单、复式处方及有效票据到市社保中心审核报销。
　　（2）参保人员在定点医疗机构门诊抢救无效（死亡）的，抢救时所发生的医疗费用，先由个人医疗帐户支付，个人医疗帐户用完后，现金垫付（不用社会保障卡），然后凭有关资料到市社保中心按统筹段所规定的比例报销。
　　17．职工医疗保险对转外地就医有什么规定？
　　答：参保人员确因限于本市医疗技术和设备条件必须转外地诊治时，须由授权的定点医疗机构的经治医生填写《转诊审批表》，请科室负责人签署意见，经医院审批同意，报市社会保险基金管理中心审核备案。转往外地的医院原则上仅限本省和上海市的省（市）级医院或医学院校附属医院，部队医院限于上海市长海医院、长征医院和南京军区总医院。
　　18．我市市区目前申请转往外地的定点医疗机构有哪些？
　　答：目前授权转诊的定点医疗机构有：无锡市人民医院、二院、三院、四院、精神卫生中心、无锡市中医院、无锡市妇幼保健医院、无锡市传染病医院、解放军一〇一医院。专科医院转诊的病种范围仅限于相应的专科疾病。
　　目前授权转诊的定点医疗机构有：无锡市人民医院、二院、三院、四院、精神卫生中心、无锡市中医院、无锡市妇幼保健医院、无锡市传染病医院、解放军一〇一医院。专科医院转诊的病种范围仅限于相应的专科疾病。
　　19．转诊在外地就医的医疗费用如何结算？
　　答：参保人员经转诊去外地的指定医院就诊，个人先用现金垫付医疗费用，出院后凭《转诊审批表》，并携带社会保障卡、住院结算单、有效票据、医疗费支出明细单、出院小结等资料，到市社保中心办理审核和报销手续。对转外医疗的住院起付费标准（含省级以上医疗机构），统一按照本市同类级别医疗机构的起付标准执行，转外地省级以上（含省级）医疗机构诊治的，住院起付标准为本市三级医院起付标准的1.5倍，转外地住院治疗符合医疗保险有关规定的医疗费用，先由个人自付10%，再按规定给予报销。
　　20．参保人员转社区卫生服务中心住院有什么规定？
　　答：参保人员患下列疾病，在二级以上定点医院住院治疗病情相对稳定，仍需住院治疗（符合住院指征）的，由定点医院提出转诊意见，经有收治能力的社区卫生服务中心同意，并报医疗保险经办机构审核后，可转往社区卫生服务中心住院（含家庭病床）进行后续治疗。其费用符合基本医疗保险规定的，不再支付住院起付费，直接由统筹基金按规定的比例支付。同时本次住院不计算递减住院起付费的住院次数。
　　（1）糖尿病合并脑梗死；
　　（2）恶性肿瘤（化放疗间隙期和晚期维持治疗阶段）；
　　（3）慢性阻塞性肺疾病；
　　（4）脑中风；
　　（5）慢性盆腔炎（诊断明确、仅需理疗灌肠治疗）。
本篇文章共有1页 当前为第 1 页企业社保出现问题一般因为什么原因
社会保障制度是国民经济的稳定系统，随着市场经济的发展，我国民营中小企业得到了快速发展，民营企业对社会的贡献日益增大，但现行社会保障制度在中小企业的实行过程中却存在许多问题，社会保障制度建设严重滞后于其经济发展速度，寻求问题所在是解决民营中小企业社会保障问题的关键。社会保障制度是国民经济的稳定系统，它作为现代社会的公民保证制度和福利提供制度，为现代市场经济的运行提供了一个“安全网络”，为全体社会成员的基本物质生活提供了有效保障，使社会成员在其因各种原因而发生生活困难时获得了“生存权利”保障。随着市场经济的发展，我国民营中小企业得到了快速发展。据最新统计资料显示，我国中小企业的数量已经超过 1000 多万家，占全国企业总数的 99 %。近几年间，我国中小企业的总产值、实现利税和商品劳务出口额分别占全国企业的 60 %、40%和 60 % ，城镇就业机会75 %。很明显民营中小企业已经成为我国国民经济增长中的生力军，在宏观经济中发挥着越来越重要的作用。而民营中小企业的社会保障却与其发展极其不适应。寻其解决方法首先应从其存在的问题着手，本文主要分析目前我国中小企业的社会保障存在的问题，从而为问题的解决提供。我国的社会保障目前主要由国家、企业、个人三方面共同承担，我国中小企业对职工社会保障制度的缺失纠其原因也可从这三方面入手分析。1、企业方面 企业对短期利益的追求企业作为职工社会保险的买单者之一，对职工社会保障负有不可推诿的缴费责任。而民营中小企业作为私有制性质的经济主体，是以追求利润最大化为最终目的的，社会保险费用的支出不可避免地增加了企业的工资成本，减少了企业盈利。所以，相当一部分民营中小企业总是在千方百计地减少或逃避社会保险费的缴纳，从而导致民营中小企业社会保险参保率低，保障程度远远不能满足企业职工的保障需求。然而，从成本支出与实际收益的长远角度以及中小企业寻求规模化发展的实际需求出发，中小企业有必要建立社会保障措施，降低雇员流动过程中由开始到替换结束成本支出的水平。企业一个雇员流动又开始到替换结束的整个过程究竟要多少成本?据美国管理学会(ama)的报告显示，替换一名雇员的成本至少相当于其全年薪酬的30%;对于技能紧缺岗位，此项成本相当于雇员全年酬薪的1.5倍甚至更高。管理和销售岗位雇员的流动成本可高达离职雇员全年薪酬的200%～250%，雇员流动成本的加大既增加离职成本或替换成本等有形成本，也扩大了与此相关的雇员流动导致生产率下降等无形成本，事实上，从企业发展的长期成本支出的影响来看，雇员离职的无形成本远远高于雇员离职的有形成本。可见，在不增加发放实际工资总量的基础上，给员工附加社会保障金的投入，一方面可以稳定企业的人才资源，积极吸引优势人才资源的流入;另一方面又可以激发员工的积极性，增加雇员的努力程度，给企业创造更高的经济价值和社会价值，同时在重大事件中又可降低企业实际负担率。中小企业采取一定的社会保障措施为雇员的稳定和发展提供一个较好的生存环境，使雇员的努力程度大幅度提高，中小企业自身也随之受益。2、企业积累不足，资金力量薄弱，同时税负又较重，致使许多企业在承担企业员工社会保险支出时确实有些勉为其难。由于我国的民营企业是在特殊的体制环境下创业和成长起来的，使得多数民营企业尤其是民营中小企业具有一些先天的弱点，如积累不足，企业资金力量薄弱;起步水平不高，投资盲目性大;企业的生命周期短，行为短期化等，这对民营中小企业社会保障制度的建设和完善增加了相当的难度。民营中小企业融资难度远远高于其它大型企业，其发展初期所需资金的绝大部分是通过自我积累的方式来解决的，即便在企业发展起来以后，其发展扩张也多是通过自我滚动的方式实现的。所以，民营中小企业普遍存在资金紧张的“通病”。民营企业近几年的快速发展是得益于生产力解放下的短期效益，我们的民营企业真正的市场竞争力还是较弱的，例如在产品竞争方面，民营企业的产品普遍存在着不仅科技含量低，而且缺乏自主产权的产品，能够体现其竞争力的也仅是低成本优势，而这种低成本主要在劳动力方面，一旦人工成本上升必然带来企业发展的受阻，在这样的关系到其发展问题面前，民营企业对保障费用缴纳持消极态度也就可以理解。因此，国家在制定相关政策时，要充分考虑中小企业的自身因素，使其政策与中小企业经济的发展相适宜。3.企业员工队伍的流动性民营中小企业一般市场竞争力较弱，抗击市场风险的能力不强，所以高倒闭率成为民营中小企业的一个重要特点(统计表明，中国的中小民营企业有60%会在5年内破产，有85%会在10年内消失)。企业一旦倒闭，劳动者又要在劳动力市场中寻找新的就业岗位。另一方面，现阶段我国民营中小企业用工形式很不规范，随意解雇、辞退员工的现象普遍存在;加上民营中小企业管理上存在的一些弊端，如过分追求物质报酬忽视员工精神追求，重使用、轻培养，集权过多、管理过严等，难以使员工产生一种归属感，员工自动离职率也相当高。以上种种原因造成民营中小企业职工流动性远高于国有及其它大中型企业。尤其是在一些劳动密集型企业，农民工占有很大的比例，流动性则更高。过高的职工流动率不仅加大了社会保险的统筹难度，而且许多雇员本身由于对社会保险的技术操作程序不了解，对社会保险的未来预期较低，对社会保险的兑付也持怀疑态度。再加之针对民营企业的社会保障制度的不完善，使得民营企业员工队伍的流动性已成为普通现象，使民营企业员工的社会保障的实施的难度加大。只有国家、企业、个人三方协调各自利益达到最大化，才能使社会保障制度在民营企业良好的运行下去，才能促进资源优化配置从而提高经济效率，促进合理分配实现社会公平。因此，努力健全社会保障体系，以促进社会公平和社会稳定是当前中国市场化改革中不可忽视的问题。但由于种种原因社会保障制度在实施过程中总是存在一些问题，医疗改革的失败就是一个例子，因此虽然找出了问题，但问题的解决仍须不断的探索。&&
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你可能喜欢熊先军:医保支付制度改革的核心问题及保障
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　　编者按：日，由中欧国际工商学院主办的卫生政策上海圆桌会议召开，本次会议是卫生政策上海圆桌会的第十期会议，会议主题是"医保控费，如何实现"，多位卫生政策研究专家、医药卫生供给方和政府卫生政策决策者，就该主题进行深入地探讨和研究。以下是与会嘉宾的精彩发言。
中国医疗保险研究会副会长和秘书长 熊先军 
　　医保支付制度的改革是做了很多年了，从目前来看，各个地方都有动作，但是我们也可以发现最初设计的医保改革的目标我们没有实现，为什么？我认为医保支付制度改革二制所涉及的核心问题没有找准，第二个这个制度是你建立起来相应的制度还没有配套改革的话，就会面临很多挑战，它的一些支付制度的作用就不能发挥出来，今天就是讲这两个方面的内容。
　　医保支付制度改革的核心问题是由政府定价改变为市场定价
　　第一，首先要理解什么是支付制度？一定是在这个过程当中使政府相关部门要做的一些事情，这些事情是要制定很多政策和法规，做完了是干什么的？是要保证医药双方交易的时候可以达到一个公平的交易。第二个意思在这个过程当中大家可以看到形成这种买卖关系的不是政府，而是医疗保险及其病人，还有一部分就是医药服务的提供方。政府在这个过程当中就不要直接参与到买卖关系当中，而是你制定一些相应的法规和管理的办法，来保证公平交易。我是觉得要从这个方面来理解支付制度。支付制度包括哪几个方面？
　　第一，总额预算，这是我们整个社会医疗费用，也是医疗保险来决定的，医保部门不是印钞机，他可以从社会上筹得多少就支付多少，这是没有办法的事情，这是一个媳妇儿要干的事情，就这么多钱要有一个总的预算。
　　第二，第二层面上是各种各样的付费方式，还有付费的标准，目的是保证我们购买的东西是有质量是有效率的，同时这个费用是可以得到控制的。
　　第三，结算办法，医疗服务发生之后，我们医保部门或者是病人，根据医疗机构或者是药店之间的契约，最后看这一年提供的服务、质量怎么样，做一个总的结算，最后把钱以什么方式给你。其中包括我们是否给医疗机构周转金，我们的结算周期怎么样？我们到底追求马上及时结算还是一周结算一个月结算甚至是今年结算等等这些方式，这也是一个做买卖过程当中一个非常重要的关系。在座药厂你们会头疼你们跟医院打交道，医院经常是拿你们的货6个月再给你们支付，这样可能会有8个月现金的差距。这就是一些结算办法，结算办法还有一个是根据契约的情况，如果有违规的情况进行处罚，是按照约定处罚。我们各个地方制定的制度是否一样，医疗机构如果可以很好完成一些任务，我们有很多医保部门还给医疗机构进行奖励，我不太理解，一个消费者对产品的销售者说他服务好给他奖励，其实没有，我们是按照价格付费就可以了，这个是支付制度里面一个很重要的方面，这是结算办法，我实际上是指医疗服务发生之后的结算办法，这是我认为支付制度包含的整个内容。
　　这里面到底它最核心的问题是什么？我们很多地方是说我们要把项目付费变成病种付费，我们要按人头付费，这种付费方式的变化就是一个改革，我认为这是错误的，对医疗保险来讲由于医疗服务的复杂性，各种各样都有，因此它的付费方式必然要选择多种形式的付费方式，这只是说针对不同的服务类型，我们采取一个比较好的形式而已。这些付费方式是并存关系，而不是替代关系，不是把原来的取消掉。全世界没有哪一个地方可以说按项目付费取消掉，这是不可能的。大家都知道经常有一种病是发烧待查，一个月怎么查都治不好，你最后发现发烧退了，出院前你仍然不知道这个是为什么，这个是按什么付费？肯定是项目，其实有很多这种情况，所以你很难说按项目付费是落后的传统方式。这个实际上我认为就是我们在市场上确定不同服务类型的价格单元问题，我们吃饭一样，我们可以点菜，也可以吃自助餐按人头，也可以包餐请大家吃饭，包一个场子吃，这就是总额，实际上是类似的。核心问题是什么？在这里面我认为改革的核心问题是要把原来计划经济体制下建立的这种政府定价的机制，改革为由符合市场经济体制的医保支付方和医药服务提供方协商谈判的定价机制。这是改革二字，否则我们不需要叫支付制度改革，我们就说支付付费方式的变化就可以了，改革在中国有特殊的含义就是说原来计划经济体制下建立的一套管理方式，一套政策我们都要把它废弃掉，建立一个市场经济体制当中符合市场经济的有规律的定价指标，这就是改革，否则我认为不叫改革，就只是有变化。
　　中国医保支付改革面临的最大挑战是没有药品经济学评价体系
　　我们医保覆盖面原来是1亿人，现在是13亿人，这不叫改革，这是量的增长规模扩张，我们的经济从原来比较弱到强到大，这是改革吗？这叫发展，所以我觉得在医保里面我们提到改革，它的核心意义是什么？是需要清楚的了解，一定是计划经济下形成的医药价格的形成机制，这是我讲我们支付制度第二个内容，我们要有不同的付费方式更要有不同的付费标准，我认为付费标准就是价格，只是说法不一样。
　　这个过程当中我们面对什么挑战？第一，我们现在学术界错误的解读，以及有一些地方实践混淆了基本概念和内涵，有一些地方提出总的预算就叫总的预付，就是服务没有发生之前我们医保部门把钱筹过来给医疗机构，然后就去花钱，医保的资金变成了第二个预算部门。在市场上可以看出凡是你把钱先给卖家，卖家加工的质量一定是不好的，因为钱付出去了，质量不好也没有办法讨论。所以任何一个有效率的交易，一定要后付钱，我们理论里面有一些专家提出改革理论是后付制变成预付制。第二个重要的问题是费，这也是学术界，我们所有的支付概念是国外过来的，这个费我仔细查了一下，其实是指不是费用，而是为医生的劳务所支付的费用标准，实际上是一个价格的概念，只是因为是技术劳务在国外叫费。我想为什么会翻译成这样？这些是在国外留学生或者是教授，或者是华裔他们翻译的，他们医疗保险的学术水平很高，但是翻译水平不怎么样，就翻译成按项目付费。我看台湾人翻译的比较严谨，他们叫“论病计酬”这是不太一样的。我们地方弄了很多付费方式，我们总结的时候全国绝大部分的地方已经采取了住院，按病种付费，按人头付费符合式的改革，但是实质上大家可以看到，有很多地方，或者是现在地方所做的是基于按项目付费按病种限额，或者是按人头限额的方式，这是有什么区别？阑尾炎有的地方是有的人付费标准是5000，如果发生实际费用低于5千就按5千给医院还有如果实际发生的费用超过5千，医保50%，医院50%大家想想这里面是不是有很大逻辑的错误？这个逻辑错误是医保付费标准跟实际发生费用它之间是什么关系？实际发生费用是指按项目价格最后乘以实际服务量累加起来的，这就是按项目付费了，医保说就付5千，如果这实际费用加起来低于5千是按5千给，超出来就得按比例分摊，这是什么？就像我们买自行车用两种方式，一种是买零件组装，还有一种方式就是买一个自行车回来，结果买家跟别人不一样，你把自行车推出来，买家说对不起你先等等我们要算一下，本来这个自行车标价是500，我给你算如果我把这个龙头分开卖是收多少钱，轱辘是多少钱，踏板收多少钱，结果加起来是按照卖零件方式累加，累加起来的费用低于500你把这500给我，如果600，你还得再给我50，因为你分担超额部分的50，我买家还为你负担50，我们市面上有这种卖自行车的办法吗？没有，但是为什么医疗保险里面有？所以就是混淆了医保的这种付费方式和付费标准与我们目前政府配价之间的关系。医保支付价到底是什么？实际上有一个零售价，医保只付其中多少，某一个药品零售价1.2，医保说付1元，剩下2毛病人付，如果这个零售价变成了1.5呢？医保还是1元，参保病人就多付5毛，你这个以后医保制度是干什么的？这是通过补助的方式使病人少付费，结果市场上多了一个零售价不停的涨价，医保固定付费，如果有这种思路的话医保可以不干了，因为你保障不了，控制不了这个医保付费的费用对病人造成的负担。
　　第二我们确定各付费标准，我们可以看到理论上买卖关系行使这种谈判出价权的方法是存在的，然后卖方是医疗机构药店等等，现实生活当中你很难找到谁和谁，具体必须要这样大家一起探讨，卖家是谁？可以说是医生，你医疗保险不能跟每一个医生谈一遍，上海那么多医院你医保跟谁谈？所以这是一个问题，你跟医院谈了可能复旦的医院不同意，这怎么弄？医院跟医院之间怎么可以找到一个人是说话以后代表所有上海医院，我们怎么能够找到一个人说话可以代表所有上海医生的利益？第二个买家，我们出钱的人。中国目前的医疗保险实行的是地级统筹，不分地方这种情况下有没有一个机构是代表全中国的医疗保险机构呢？这是一个问题，我们买家还有一个病人，谁是代表13亿病人，你给我找出机构来？另外一个国家到地方不存在一个确保我们买卖双方公平谈判机制性的平台，这个在德国是有一个联邦制药委员会，他确定所有的药品能不能为医保支付以及用多少价格支付的委员会，委员会的组成是13个委员，其中有3个是独立的委员，5个是来源于医师协会，医院协会，牙科协会，另外5个是来源于7大保险组织的代表，组织一个委员会最后决定，这个平台的搭建是一个买卖关系的搭建，大家是平等的权利。中国台湾有一个药品价格拟定委员会，他有各界的代表，还有专家代表，这些是大家可以看到有一个平台性规定，他们是最后来议定价格。另外我们可以看到我们现在缺乏通过民族机制产生买卖双方代价代理人的方式。
　　我们可以看到现在与医药有关的团体很多，中国医院管理协会等等，问一下这些协会是代表了我们全体医生的利益吗？是代表了全体医院利益吗？你看看他们的秘书长，他们可以代表吗？这是问号，为什么？是因为我们这些社会组织的组建缺乏一个方式，所以我觉得这也是一个重要的原因。
　　第三，我们支付制度改革一个重大的挑战，医疗供给体制的管理制度不改革，依然不能实现改革后的医疗支付制度发挥应有的作用。现在支付制度讨论的时候，就把所谓的总的预算变成了总额预付，大家可以看三年的模式，实际上就是公立医院有两个资金渠道，一个是财政拨款，一个是医保拨款，这种情况下会成为什么样？这种支付制度扭曲成什么概念，通过这种方式恰恰是强化了公立医院的垄断。第二是医生不能自由职业，我们按人头付费是给谁？应该是直接给医生，只有给他们了，他们才有主动的或者是动机去为病人做健康咨询指导，让他们少得病，少花医保的钱，实际上是少花医生付的钱，请问我们目前的情况下我们绝大部分的医生都是事业单位的人，都是公家人的状况，这种行为能够发生吗？还有第三个医院的人事分配制度，我们病种付费首先是给医疗机构，然后是按照薪酬制度付给医生，医生的成本与他的收益有关系吗？没有关系，反而现实的情况下医生的收益在固定工资的情况下，从哪里来？红包、回扣等等灰色收益，这是他最大的路径。他有可能因为你实行按病种付费我就少开药，要用医疗耗材等等，这会吗？会了就拿不到东西了，就只能拿到你国家规定的合法工资，只能拿这个工资的时候。所以这个制度没有改革也是我们目前支付制度如果改革完了之后也很难发挥作用的一个重要的方面。
　　第四，支付制度改革的挑战，我们现在目前要改革是面临医疗技术和药品经济学技术，评价技术，你是很难运用到支付制度管理当中。我们看德国，看英国，他们都有一个医疗与经济评价中心，他是对所有医疗项目药品项目进行比较，哪一个最合适，哪一个疗效好又花钱又合适，那个才可以拿到这里面，我们国家有吗？我们现在在上海有（胡善联）教授，有（陈文）教授他们很难参与政府定价上，或者是支付制度改革的政策上来，也很难有国家固定的组织形式，把这些专家们组织起来来运用，更重要现在要做药物经济学评价，或者是医疗技术评价，我们是需要基于大量的数据，但是很可惜，所有的数据都是孤岛不成体系的，我们现在要做药物经济学的东西，数据从什么地方来？我们现在的所谓社区的健康档案，大家可以去看看，那是什么档案？它是指我们所谓社区的规定的这些什么中心，你一个月或者是一个季度一次在老百姓家里跑一圈，量一下血压做一个记录，某某住在某某地他有，真正的健康档案应该是我们从出生开始发生的所有医疗行为的档，有一个地方帮助我们管理。这回张医生给我开什么药，李医生开什么药等等，这是我们社区医疗机构一个重要的责任，但是我们现在有吗？在座所有你们的门诊病例在什么地方？都在自己手上，最后就丢掉了，你怎么可以判定一个慢性病在我身上产生很好的效果，没有效果的比较有什么药物经济学的评价？只有药价的对比，所以这些信息问题也是一个很重要的问题。
　　我们现在很多药物经济学的药物评价的时候，他必须从病人首先筛选开始，然后来建立模型，然后建立比较，哪一个药厂付得起这个钱？如果按照一个非常科学药物经济学比较，慢性病你得花1千万才可以做下来，所以目前我们也是存在这么一个问题。
　　因此，我觉得我们的理想，应该来讲无论是医保支付价或者是支付制度改革，它应该是形成我左边这个图象，法律框架下有四个机构，整个支付标准，或者是医保支付价形成的组织构架，包括我们的政府的监督，包括公平的买卖双方搭建的平台，也包括中立科学评价机构，还有高效的医保的金牌位服务机构，但是我们现实我们国家是这样的，是政府、行政部门、经办机构、法律在一边，所以这种情况下大家可以看到，市场买卖双方是不在这个体制内的，所以这是我觉得我们在现行这种社会体系下还缺少很多内容，这是我们医保支付改革里面最大的挑战。
　　最后总结两句话，将计划经济体制的政府定价，改为符合市场经济体制的医药费用支付方与医药服务提供方协商谈判的价格机制。第二，医疗保险支付制度改革最大挑战是缺法律，缺德先生，缺赛先生，
(责任编辑：冯存真)
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