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第一中心医院
第一中心医院 职能处室规章制度2008 年 6 月汇编1办公室工作制度院长办公会制度一、院长办公会的主要任务是： 就医院的发展建设、 中心任务和其他重要行政工作做出决策； 讨论医疗、 教学、科研、行政、后勤等工作中的重要问题，并作出相应决定；听取各行政职能部门的重要工作 汇报，分析医院形势，检查总结工作。 二、院长办公会研究处理的事项主要有：传达学习和研究贯彻上级有关文件会议精神；医院的办院方针 和重要决策，医院的长远规划和年度计划；医院总体工作总结、部署重要活动安排；人事工作的奖 励、处分、工资及人员调整等；医疗、教学、科研中的重要问题；决定医院的财务决算、重要基建 工程的预决算，研究和审查大型设备的购置等；通报全院形势，协调各部门工作。 三、院长办公会召开时间：每月第二周、第四周的星期四下午召开，特殊情况可随时组织召开。 四、院长办公会由院长或常务副院长主持，全体院级领导及院办公室主任参加。 五、院长办公会要贯彻民主集中制， 研究问题时要充分发扬民主， 重要问题需经到会人员充分发表意见， 认真研究后作出决策。当意见分歧双方人数相当时，可再次复议。重大问题要经过调查研究、科学 论证，有关部门要提出书面意见，必要时报请上级决定。 六、参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作。会议期间一般不会客，不办与会议无关的事情。要 严格执行保密纪律， 不准泄漏会议讨论情况和会议决定的机密事项。 院办公室主任要认真作好记录 并妥善保管会议记录，对一些重大问题必要时形成会议纪要，下发各科室贯彻执行。院中层干部例会制度一、院中层干部例会由院办公室主任主持，院领导、各职能处室负责人、各临床科主任、各支部 书记、科护士长、护士长参加。 二、院中层干部例会一般每月一次，会议时间安排在周一下午。特殊情况可随时组织召开，具体 时间提前通知。 三、会议内容： 1. 传达上级文件会议精神和工作指示。 2. 院长办公会需要在周会上传达的内容。 3. 各处室或科室需要在周会上通报的事宜。2晨交班会制度一、坚持每天上午 8：00 准时开始医院行政晨交班，参加人员不得无故缺席、迟到。 二、行政总值班人员、夜班护士长参加每天的晨交班会，并将夜间发生的问题（包括已解决的和 未解决的）向参会人员汇报，对未解决的问题协助相关部门做好后续工作。 三、周一至周四为小交班，参加人员为：主持晨交班的院领导以及办公室、医务处、护理部、总 务处、保卫处的负责人。 四、周五为大交班，所有院领导和职能处室的负责人参加，并由各职能处室负责人汇报本部门一 周的主要工作情况。院长值班制度一、负责处理非办公室时间的医疗、行政等方面的重大事情和临时事宜。 二、负责处理院总值班人员临时请示事宜。 三、及时传达、处理上级指示和紧急通知。 四、巡视、抽查院内各岗位值班情况，发现问题及时处理。 五、因故不能值班时，可自行调整并及时报办公室。院办公室工作制度一、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会 议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作， 经常与职能科室沟通。 二、做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。 三、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意 见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。并请示办理意见。 四、组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。 五、执行保密制度。 六、安排医院总值班工作。 七、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。 八、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。3请示报告制度凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。 一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。 遇重大突发事件须在 6 小时内向卫生局报告。 二、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次 临床应用时。 三、发生医疗事故或严重差错时。发生重大医疗过失行为和医疗事故必须向医院有关部门报告， 医院必须在 12 小时内向上一级行政卫生部门报告。 四、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。 五、发现成批药品失效或变质时。 六、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的患者时。 七、重大经济开支。 八、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。 九、发生患者逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的患者时。 十、丢失重要机密文件时。 十一、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。总值班制度总值班是医院夜间和节假日期间各项工作的指挥、调度和协调者。本着坚守岗位、妥善处理、化 解矛盾、重大问题及时请示报告的原则履行好职责。 一、值班时间 平常晚 5：30- 次日早 8：00；节假日 24 小时 二、值班职责 1. 负责值班期间临床、医技、行政、后勤之间的工作协调、调度和指挥。 2. 负责组织调度、处理各种紧急事件。 3. 负责院外来访接待。 4. 执行上级机关下达的任务和指示。 5. 遇有重大事件发生，如大型抢救、自然灾害、火灾、交通事故、重大刑事案件，及时向值班4院长、院长、书记汇报。 6. 遇有危重病人抢救请求院外援助时，向卫生局总值班请示，或直接与有关单位联系。 7. 负责检查各岗位的值班情况，发现问题及时改正。 8. 做好值班记录，记录内容包括查岗情况，发现及解决的问题、问题的改进建议。 9. 参加每天的晨交班会，并将夜间发生的问题（包括已解决的和未解决的）向值班院长汇报， 对未解决的问题协助相关部门做好后续工作。 10. 值班人员负责打扫、整理和维护值班室的卫生，维护及保管好通讯设备。 三、值班纪律 1. 必须按时到岗接班，不得早退、脱岗。 2. 坚守岗位，履行职责，不得离开值班室做与值班职责无关的事情。 3. 值班时间严禁酗酒。 4. 如有困难不能坚持值班时，应提前自行与他人调换值班时间，并经院办同意方可。 四、值班权限 1. 值班人员根据工作需要有权调动人员、 设备及车辆。 各级各类人员必须服从值班人员的调度 和指挥，不得以任何理由拖延或拒绝。 2. 遇到紧急事件发生时有临机处置权，事后应及时向值班院长汇报。 3. 值班人员不得随意调动人员、设备、车辆作与值班期间工作无关的事。 五、 各值班人员必须严格遵守以上制度， 如有违犯， 造成损失或不良影响者， 视情节给与处罚。印鉴管理制度一、 医院公章由院办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。使用公章（文件除外）一律登记。 各处室公章由各处室专人管理。 二、 符合下列情况之一，可以加盖医院公章： 1. 由院领导签字的发文和其他文件。 2. 必须盖医院公章的统计报表。 3. 必须盖医院公章的介绍信、证明等。 4. 由院领导签字或同意的其它信件。 5. 职工的工作证、结业证、离退休证、职务（称）聘书等。 6. 职工取款、取物、挂失、驾驶员办证等。 三、 使用医院公章必须要在“医院公章使用登记表”登记。5四、 各行政、业务科室需刻印章，须有文字报告，经处室负责人同意，主管院长批准后，由办 公室出具介绍信，由总务处联系刻制，经办公室备案方可使用。各科室部门公章应安排专人 保管，严格审批和登记制度。 五、 撤销单位的印章要及时收回。 六、 造具印模册，年终归档。 七、 凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。 ?行政公文管理制度一、文件签发：公文起草须按医院统一格式书写；经拟稿审核后须经院长批准签发；院办统一编 号并加盖“天津市第一中心医院”印章。 二、文件签收：经检查无误方可履行签字手续，签名并签注收到时间。 三、文件登记：包括对来文进行分类，确定登记形式和项目，明确登记范围，加盖公章等。 四、文件交办：把内容有关的文件送到相应的领导和主管部门。 五、文件办理：包括拟办、批办、承办、催办、主办、销毁等。 六、文件保密：严格执行保密工作各项制度。 七、文件传阅：文件经过编号、印制、核对后进行传阅，在传阅中要做到停留时间短，并保证文 件安全。 八、文件查办：对下发文件的贯彻执行情况进行检查、反馈，贯彻落实院领导的决策并取得预期 效果。大事记记载规定一、为便于系统地查考医院在各个历史阶段的发展情况，需要结合日常工作，记载和保存医院各 方面大的活动和重要事项的资料，搞好大事记。 二、记载内容： 1. 医院发展史上有历史意义的重大活动和事件。 2. 党委和医院的行政命令、指示、计划、决议、措施、会议及科以上干部的任免和调动。 3. 医院科研取得的重大成果和奖励；重大决策和规划；承担国家和卫生部重点项目的其他 内容的其它任务；制定和实施重要的规章制度；组织开展重要学术活动和其它活动。 4. 医院重要的外事活动。65. 医疗工作方面的重大改革和重要医疗措施制订，重要会议活动，重大差错事故以及其他 重要事项。医疗保健工作中的重要特殊病例。 6. 医院党、政、工、团的重要会议和大型活动。医院组织或有关领导参加的较大型全国性 会议（包括学术会议）和较重要的活动；市以上领导来医院参加的会议和活动。 7. 上级机关对医院医疗、教学、科研等的重要指示和批示。 8. 医院和医院职工被授予的市级以上荣誉称号。 9. 领导体制与组织机构的变动及重要管理制度的改革。 10. 由院组织协调的各种组织、协会、委员会。 11. 医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积。购置重要仪器设备和物资器材 及总务工作方面的重大事项。 12. 院主要领导、教授和知名人士的逝世。 13. 其它有影响的重大事件和活动。 三、大事记由院办公室专人负责记录，集中整理后归档。外事接待工作制度一、积极宣传党的方针、政策和改革开放新的形势，不断扩大我院的对外交流与合作，促进我院 医疗水平和管理水平的提高，主动介绍中华民族历史和文化，增进同各国人民的相互了解和 友谊。 二、对外交流人员要熟悉业务，有高度的组织纪律性，严格遵守外事纪律，严格执行请示报告制 度。 三、热情友好、落落大方、认真仔细、仪表端庄、举止文明、不卑不亢、内外有别、维护国家利 益。 四、注意保守国家秘密，不安排外宾参观涉密的场所，不随意许诺赠予内部资料及样品等，陪同 外宾时不随身携带涉密文件、资料和其他物品；不涉及敏感政治问题和个人隐私，充分尊重 对方国家的礼仪和民俗习惯。 五、遵守接待制度，提前两周将接待计划报送局外事处，报送计划内容包括：外宾来访目的、人 数、国籍、名单、简历、来华日期、日程安排、经费预算、住宿地点，是否请市、局领导出 席外事活动等内容。 六、在接待每个来访团组之前，要制定具体的接待计划，并按计划责成专人落实各项准备工作。 七、外宾来华访问需要我院协助办理入境签证手续者，由办公室负责填写《邀请外国人来华签证7申请表》一式四份，分别呈送市外办、市安全局、市公安局和局外事处，批准后，填写市外 办统一格式的邀请信、签证表，经市外办盖章后寄往应邀来华外宾所在国办理签证手续。 八、请市领导出席的外事活动，由我院提出计划，写明来访外宾的简要情况以及拟请市领导同志 参加活动的时间、地点、内容、其他人员和要求等，经局外事处同意，提前三天报市外办审 批，呈报有关市领导做好安排。 九、邀请国外专家来津讲学、开展科技交流活动期间，安排外方进行手术示范，需事前办理行医 许可，并严格遵照“外国医师来华工作管理办法”执行。 十、接待任务结束后１周内，应及时总结接待任务执行情况，书面报局外事处，并妥善处理善后 事宜。对外新闻发布制度一、凡属于医院的重大事项，须经院领导同意后，方可以召开新闻发布会或发布新闻稿件形式对 外发布新闻。 二、新闻通稿初稿由涉及发布内容的部门负责起草，由办公室审核，院领导审定。 三、办公室负责与新闻媒体联系沟通、负责新闻发布会的组织实施等相关工作。 四、医院其他部门一般不直接受理新闻媒体的采访。通讯员管理制度一、各科室由科主任指定一名有一定业务水平和写作能力的人员任本部门通讯员。 二、通讯员及时发现并上报本部门各类信息，如无时间撰写稿件，也应在新闻事件发生的第一时 间及时通知办公室。 三、通讯员应每月至少完成一篇投稿任务。 四、办公室每年组织进行 1 次以上通讯员培训。 五、根据工作实际，每年评选出优秀通讯员并给予表彰奖励。标识管理制度为进一步规范标识管理工作，使之达到即宣传医院文化，同时又方便患者就医、为临床一线服 务的目的，特制定本管理制度。 一、各类标识设计必须按照医院 VI 设计手册规定执行，保持设计风格的一致性和整体协调性。 二、院内整体导向标识、各科室名称标识、公共区域宣传展牌等由院办协同相关部门统一管理。 三、如科室需要制作其它标识，须填写《制作标识申请单》 ，经科室负责人审定后签字，报院办统 一制作。 四、经常巡视全院各处标识并及时与各科室保持联系，发现问题及时解决，并根据需要随时更新 标识。 五、对不当原因造成科室标识损坏的，计入科室核算成本。8医院网站管理制度一、坚持正确的舆论导向，积极宣传医院的学科特色、专家特长，以及在医疗、科研、教学、医 院文化方面的重要新闻，成为医院与社会、患者沟通的桥梁、纽带。 二、坚持“统一规划、突出特色、保障安全、确保畅通”的原则，做好网站建设的规划与实施， 把握网站的发展方向。 三、严格执行国家关于信息网络安全保密的有关规定和要求，不得在网上从事危害国家安全、泄 露国家和军事秘密等犯罪活动，不得制作、复制和传播各类不健康信息。 四、做好网站信息的采集与发布，保证信息的时效性和真实性。 五、做好网站的维护，及时更新网站各栏目内容，保持网站的正常运行。院报管理制度一、坚持正确的舆论导向，积极宣传医院的学科特色、专家特长，以及在医疗、科研、教学、医 院文化方面的重要新闻，成为医院与社会、患者沟通的桥梁、纽带。 二、严格执行国家关于新闻报道的有关规定和要求，不得发布违反国家法律及地方法规的信息， 不得发布与党的各项方针、政策相违背的信息，不得发布不真实的信息。 三、每 2 个月出版一期院报。双月份中旬召开编辑会，交流意见，审议稿件；双月份下旬组稿、 排版；单月份第一天出版发行。 四、做好院报信息的采集，保证信息的时效性和真实性。 五、对院报的编辑每人每期发放 100 元劳务费； 对供稿的作者根据稿件字数的多少， 每篇发放 20-40 元的稿费。电话补贴管理制度一、享受人员：院领导、科主任、职能处室负责人、特贴专家以及指定的特殊人员。 二、补助标准： 1. 院级领导：正职每月 100 元、副职每月 80 元； 2. 特贴专家每月 80 元； 3. 科主任、职能处室负责人以及指定的特殊人员每月 50 元。 三、发放时间：每季度发放一次，时间为每季度的第二个月。 四、具体细则按照（院办字[2001]第 56 号、院办字[1997]第 44 号）执行。9计划生育工作制度一、认真贯彻落实国家及市、局有关计划生育的法律、法规、规定。 二、广泛开展计划生育宣传教育，加强计划生育宣传员的培训，不断提高计划生育管理水平。 三、严格各项计划生育指标，使晚婚率、晚育率、计划生育率、节育率均达 100%。 四、做好计划生育的奖励及处罚工作，保证职工按政策享受有关待遇。 五、加强计划生育档案工作的微机管理，按时上报常规报表。信件交换及邮递制度一、卫生局系统内信件交换一日内完成；邮递信件每日一次，邮递物件 3 日内完成。 二、到卫生局取回信件后临床科室送至院内收发室，行政职能部门和封面注有“保密” “急件”字 样，要亲自送收件部门和收件人。 三、每月向办公室主任交报邮递工作量和费用支出情况，审核后报财务物价处划帐。院爱卫会工作制度一、严格按照《天津市爱国卫生工作条例》开展工作。 二、定期组织爱国卫生活动，创造干净、整洁、优美的工作和就医环境。 三、定期组织爱国卫生宣传活动，提高职工参与意识。职工义务献血工作制度一、认真贯彻《中华人民共和国献血法》 。 二、按照上级要求做好义务献血工作。 三、做好义务献血宣传和职工献血后的服务工作。统计工作制度一、医院统计人员要严格按照《统计法》的规定进行工作，满足各级领导对资料的需求，不得虚报、 瞒报、拒报、迟报、伪造或篡改。 二、统计人员要准确、及时、保质保量完成各种统计任务。 三、恪守职业道德，依法统计。 四、及时收集统计资料，进行数据核对、整理、登记、汇总，为领导提供决策依据。 1. “月报”于下月 5 日前报出。102. “季报”于下季头一个月 10 日前报出。 3. “半年报”于 7 月 15 日前报出。 4. “年报”于下年 1 月 20 日前报出。 5. “全年统计汇编”于下年第一季度内报出。 五、统计室人员分工明确，责任清楚，做好各种统计资料的分类保管工作，遵守保密制度，确保提 取统计数据的可靠性、完整性。人事处工作制度为保证一个良好的工作环境，提高人事工作的效率，增强人事处各岗工作协调协作，体现为一线服 务的管理理念，特制定如下制度： 一、仪表、着装整洁，精神饱满，待人谦和，举止大方。 二、明确各岗工作职责，定期由各岗主管负责人报告本岗位的工作进展，及制定下一步的工作计划。 三、每月召开一次科室例会，集体学习最新的文件精神，研究问题，讨论工作。 四、定期由各岗主管负责人介绍本岗位的相关政策、制度，做到人人精通本岗工作，并能了解掌握 其它岗位工作情况，在必要时可以协助他人工作。 五、提高工作效率和为临床服务的能力，临床科室、职工本人道人事处办事，一般内容随到随 办，较为复杂的情况需要研究的内容，一般不超过一周办理完毕。 六、处长每周深入科室 1~2 次，搞情况调研；具体干部深入科室要与解决问题有机结合。 七、每日安排专人值日，做好科室卫生，并在下班时检查门窗是否、电源是否关闭。人才招录、引进、培养管理一、动态人才数据维护 1．建立人力资源数据库。 2．对各科室进行人力资源现状分析，包括职称数据、学历数据分析。 3．依据医疗卫生单位组织机构及人员编制设定的相关文件规定，按照医院及专业科室实际情况，对 各科室人员数据进行科学分析。 二、制定人才招录引进计划 1．根据编制要求，对医院各科室人力资源数据分析，测算各科室临床需求计划。 2．依据临床需求计划，制定本年度招录计划。 3．多种途径发布招聘信息，充分利用信息化手段，通过医院网站，制定《应聘登记表》 ，供应聘者 同意登记。 4．积极与天津市留学服务中心中心联系，搜集海外高端人才信息。11三、人才引进招聘管理 1．关于招聘信息及相关准备工作： （1）各学历层次人才引进招聘标准的制定，招聘信息发布，以及高端人才、海外人才、急需专业人 才信息采集。 （2）制定完善各种表格及材料： 《拟录用人员体检表》《临时协议书》等相关表格材料。 、 2．联系拟应聘人员，通过网络填写《应聘人员信息采集表》 ，拟应聘人员信息汇总、分类、筛选， 初步拟定参加应聘面试人员名单。 3．制定面试计划： （1）面试会务准备：包括面试材料、面试时间及面试地点确定。 （2）确定参加应聘人员、面试内容及应聘人员准备的材料：包括协议书、证书、照片等。 （3）联系确定参加面试专家组，应聘科室及相关科室科主任参加人员。 4．将面试结果通知应聘人员，安排拟录用人员的签临时协议、体检。 5．签订正式协议书。 6．拟准备新职工入院培训工作安排。 四、制定人才培养计划 1．根据医院人力资源数据分析以及各科室人力资源现状。 2．根据各科室的在职读研、外出进修计划，制定医院年度人才培养计划。 3．制定相关人才培养制度，包括经费支持。继续医学教育管理工作一、课时费申报121．申请课时费需先到人事处领取《授课申报表》 （面向全院讲课需打卡的需填报此表）《课时费申 、 报表》及《培训小结》 。 2． 《课时费申报表》及《培训小结》需由科室负责人签字后交人事处。 3． 《课时费申报表》由人事处审批通过后统一作表报院领导审批。 4．培训结束后必须认真填写《培训小结》交人事处，否则不予发放课时费， （报销标准见《关于职 工继续教育费用管理有管规定》。 ） 二、职工外出开会、培训的管理 1．外出开会、参加培训需持开会通知、培训通知原件、复印件到人事处领取《职工外出开会/培训 审批表》 。 2． 《职工外出开会/培训审批表》由科室负责人审批签字，医、药、技人员还需由医务处审批，护理 人员需由护理部审批，将审批签字后的表交人事处备案，才能履行申报手续。 3．临床科室负责人、职能部门负责人外出开会、参加培训需持开会通知、培训通知原件、复印件到 人事处领取《外出开会请假单》 。职能部门负责人需经主管院领导批准，人事处备案；临床科室负责人需 经医务处签批，人事处备案后，履行申报手续。 4．会务费及培训费申报程序 参会之前需持开会或培训通知到人事处备案，才能办理报销手续。 需持开会通知或培训通知原件、全部票据、差旅报销单、核销单、科室教育经费本到人事处办理报 销手续。全部票据、差旅报销单、核销单需本人、科室负责人签字。 三、在职读研的管理 1．参加工作年限满 2 年的职工报考研究生（报考本院研究生工作年限满 1 年即可） ，须填写《攻读 硕士（博士）研究生申请表》 ，与学校招生简章一并交人事处备案，办理相关报考事宜。 2．通过考试被录取到人事处办理相关手续，携学校研究生培养合同书到人事处签协议备案，认真阅 读读研须知，签字确认。 3．携带学校入学通知单到人事处填写《读研离科通知》到所在科室办理离科手续，并将《读研离科13通知回执》交回人事处备案。 4．毕业后需携带学历、学位证书原件、复印件及学习档案到人事处报到，并将学历、学位证书复印 件及学习档案交人事处备案 5．填写《读研回科通知》 ，办理具体回科报到，并将《读研回科通知回执》交回人事处方可办理报 销。 6．携带学费发票、学位申请费发票到人事处办理报销手续，具体报销事宜详见医院院人字[2005]第 14 号《关于攻读各类研究生的规定》 。 四、职工进修管理 1．各科室根据本科室实际情况及下年度工作学习计划，于 11 月底拟定科室外出进修人员的计划， 及《科室拟外出进修人员计划》报到人事处。 2．人事处将全院各科外出进修工作计划汇总，协同有关职能部门讨论，制定年度进修学习计划。 3．拟外出进修人员，自行联系拟前往进修单位。 4．接到进修单位进修通知后，须到人事处填写《职工外出进修登记表》 ，开具介绍信，并办理备案 方可办理报销手续。 5．进修结束，携进修结业证书及相关材料原件及复印件来人事处办理报到手续，同时填写进修学习 总结，办理报销事项。 五、继续医学教育经费管理 1．依据继续医学教育相关制度、政策的规定，对教育经费进行预算。 2．根据上年度 12 月份医院人员工资总额，进行教育经费提取测算。 3．提出不同得经费测算方案，依据各科室实际情况，把测算结果报院长审批。 4．依据最终的经费预算方案，制定科室的教育经费管理册。145．制定相关报销管理规定。 六、住院医师规范化培训管理程序 1．依据卫教发（1993）第 1 号通知《临床住院医师规范化培训试行办法》 、卫科教成教发（1995） 第 177 号通知《卫生部临床住院医师规范化大纲》 。 2．培训对象：高等医学院校医学本科毕业后从事临床工作的住院医师，具体管理办法见《天津市第 一中心医院住院医师规范化培训管理细则》 。 3．确定年度参加住院医师规范化管理培训的人员名单及联系方式。 4．建立住院医师规范化培训档案。 5．组织参加专业理论、公共必修课培训考试工作。 6．考核合格，申报住院医师规范化培训合格证书。不合格继续延长培训时间。 七、国家级/省市级继续医学教育项目申报管理 1．接到卫生局文件后，拟定通知发放各部、科室。 2．各部、科室提交国家级、省市级项目材料。 3．组织医院专家委员会对各科室申报的项目进行初评。 4．将专家意见返回申报项目的部、科室，完善项目材料。 5．将申报材料输机，制作上报材料并上报卫生局继续医学教育办公室。 6．项目申报后批复。 7．申报批复国家级/省市级继续医学教育项目的执行。 8．项目执行情况及反馈材料上报卫生局继续医学教育办公室。 八、国家级/省市级继续医学教育项目执行管理151．举办继续医学教育培训班申请：填写《举办国家级/省市级继续医学教育项目申请》 ，须经项目负 责签字，并提交经费收支预算，到人事处备案，办理相关手续。 2．培训班办理过程中，人事处协助项目负责人准备各种材料，包括授课、接待、讨论、演示及学分 证书发放事宜。 3．办班结束，提交材料： （1）执行项目书面总结打印稿（国家级：一式三份，省市级：一式二份） ， （2）文件或声像教材（国家级：一式三份，省市级：一式二份） ， （3）考试考题（国家级：一式三份，省市级：一式二份） ， （4）项目日程表，注意：学时应与项目申请表申请学时一致（国家级：一式三份，省市级：一式二 份） ， （5） 《------年国家级继续医学教育项目备案表》一份（省市级不需填写） ， （6） 《国家级/省市级继续医学教育项目执行情况汇报表》一份， （7）参加人员名单登记一份。16九、综述管理序号内容及实施相关纪录执行或合作部门审批部门1向全院各科室发通知局继教办通知执行人人事处科室为单位收集综述 2 并进行初评，修改 全院专业技术人员 3 综述录入输机 上报专业技术人员 4 综述信息及原稿 批复专业技术人员 5 综述成绩 综述成绩输机 打印专业人员综述 7 合格证书 发放综述合格证书 继续教育管理数据库维护 综述信息材料归档 档案移交记录 理息数据库 综述合格证书 局批复文件 局继教信管 局批复文件 员综述原稿 员综述原稿 专业技术人 专业技术人 局、院通知中级以上卫生专业 人事处 技术人员执行人人事处执行人人事处执行人局继教办6执行人局继教办执行人局继教办8 9 10执行人 执行人 档案室人事处 人事处 人事处17人事处职称管理工作一、各种考试报名： (一).中、初级专业技术资格考试：单位统一报名、收费、审核材料 &1&报名程序： 1.报考人员按要求填写申报表，所在部门负责人同意，经院人事处审核，同意盖章，报医学考评中 心。 2.医学考评中心对报考人员材料再审核，机读后打印下发。 3.由报考人员进行复核、本人签字确认。 确认信息：单位、姓名、性别、身份证号、报考级别、报考专业、报考科目、照片 4 张。 4.确认信息有误，要进行更改，更改后，由医学考评中心再次打印，经报考人确认签字。 &2&报名条件： （1）遵守中华人民共和国的宪法和法律， （2）具有良好的医德医风和敬业精神， （3）系我院正式职工, （4）需具备下列条件之一 学 历 申报初级（士） 申报初级（师） 申报中级取得相应专业 中专学历 取得相应专业 大专学历 取得相应专业 本科学历 取得相应专业 硕士学位 取得相应专业 博士学位从事本专业工作满 1 年 从事本专业工作满 1 年 / / /取得药（护、技）士资格后， 担任医（药、护、技）师满 7 年 从事本专业工作满 5 年 取得药药 （护、 技） 士资格后， 担任医（药、护、技）师满 6 年 从事本专业工作满 2 年 从事本专业工作满 1 年 取得学位即可 / 担任医（药、护、技）师满 4 年 担任医（药、护、技）师满 2 年 取得学位即可（5）有下列情形之一不得申报： 1）医疗事故责任者未满 3 年， 2）医疗差错责任者未满 1 年， 3）受行政处分者在处分时期内， 4）伪造学历或考试期间有违纪行为未满 2 年。 &3&报名提交材料： 上缴材料名称 《2005 年度卫生专业技术资格考试申报 表》 《全国卫生专业技术资格考试报名信息 卡》18申报初级（士）申报初级（师）申报中级一式两份 一份一式两份 一份一式两份 一份.本人身份证原件及已盖人事章的复印件 （B5 纸） 毕业证书原件或学位证书原件 本人近期一寸黑白同底免冠照片 卫生专业技术初级（士）资格证书原件 卫生专业技术初级资格（师）证书原件 执业医师资格证书原件一份 一份 4张 / / /一份 一份 4张 一份 / /一份 一份 4张 一份 一份 一份注：1.已参加过卫生专业技术资格考试的人员“使用原档案号” ，再次报名时只须提交上一年度卫生 专业技术资格考试成绩单及身份证原件、复印件（B5 复印纸） 。 &4&考试收费标准： 根据国家计委、财政部计价格（ 号文件，初级考试每人每科 50 元，中级考试每人每科 70 元。 &5&其他问题说明： 1.报名条件有关学历和学位的规定是指国家教育和卫生行政部门认可的正规院校毕业学历或学位。 “五大”毕业生须到验证中心办理验证手续。 高自考：
成人教育： .凡报考《卫生专业技术资格考试目录》中专业代码为 024~086 之间专业的人员，应具有医师执业 资格，并在报名时提交执业医师资格证书（紫色） 。 3.因工作岗位变动需报考现岗位专业类别的人员，其从事现专业岗位工作时间须满 2 年。 4.护理专业初级（士）资格考试的人员必须具有护理（含助产）专业中专或大专学历，考试合格者 可取得护理岗位准入资格。 具有护理专业本科及以上学历的人员，可免试取得护理岗位准入资格。 5.卫生专业技术资格考试相应专业科目成绩自 2003 年度起已实行两年为一周期的滚动管理办法， 在 连续 2 个考试年度内通过同一专 4 个科目的考试，方可取得该专业资格证书。 对不同专业科目的考试成绩，不得作为同一个专业合并计算。 (二).高、中级四部经典和初级职称外语（医古文）报名： &1& 到局人才领取报名表 &2&通知报考人员填写报名表,交照片,收取报名费 &3& 对报考人员学历、工作岗位、报考专业进行审查，并将报考人员的有关情况按要求输入计算机 软盘，打印名单核实后加盖公章，连同软盘统一到市卫生局办理报名手续 (三).工人技术等级考核管理： 1.报名程序 &1& 到局人才领报名表，然后组织报名。 &2& 对报考人员所添信息审查核实，签字盖章，然后将报名表、照片、培训费上缴局人才。 2.考核范围 机关事业单位中，凡转正定级、正在技术工种岗位工作的工人（含合同制工人） 。 3.报考条件 项目 工作年限 本工种工作年限 初中毕业 初级证书 申报初级 无 无 无 无 申报中级 满 10 年 满5年 达到同等水平 原件19申报高级 满 20 年 满 15 年 达到同等水平 无中级证书无无原件注：持有技工学校毕业证书及技工等级证书的技术工人可以直接办理相应工种初级岗位证书，需交报名 费 10 元、验证费 20 元、一寸半彩照一张、毕业证书及技术等级证书，并填写报名表。 4、上缴材料 经审核盖章的报名表，一寸、一寸半彩照各一张（照片注明单位、姓名、工种） ，报名费和培训费 5、注意问题 每年报考工种不同，部分工种每两年开一次班，因此此类工种的报名年限计算应延长一年。 二、资格认定 单位对申请认定人员考核\将考核合格并符合条件人员材料上报市卫生局职称办公室审批 认定时间：每个季度最后一个月（3、6、9、12 等月）的第一个星期二 认定地点：市卫生局职称工作办公室 （1）本科毕业从事本专业工作满一年，大专毕业从事本专业工作满三年， （不含医、药、护、技等专业 技术人员） 所需材料：本人毕业证、学位证原件和复印件，身份证复印件，资格认定审批表，彩照一张 （2）已取得资格的外省市调入人员 所需材料：干部介绍信，工资证明，资格证原件，身份证复印件，毕业证、学位证、资格证原件和复印 件，资格认定审批表，彩照一张 三、职称评审 （1）评审申报程序： 1）个人申报 2）对申报人员条件进行审核 3）院评委会考核\推荐 4）上级主观部门审核 5）评委会评审 （1）申报范围: 符合申报条件的中级职称及以上人员(中\初级以考代评)（2）申报条件: 详见相关标准 （3）申报材料: 1）毕业证书复印件 2）资格证书原件 3）聘书 4）外语\计算机合格证(有效期为三年) 5）最近三年继教合格证 6）任现职以来的著作\论文 7） 《专业技术资格评审表》一式 2 份 8）专业技术人员情况简表 1 份 9）各种获奖及成果证书 10）人才培养登记表 11）破格人员需提交个人破格申请及单位破格报告 四、聘任管理工作 （1）聘任条件: 1）中\初级聘任20项目 资格证 计算机合格证 外语合格证 三年继教证 论文士 有 / / / /师 有 有 有 / /中级 有 有 有 有 有2）高级聘任:高级评审委员会审核通过及医院要求 3）旁系列人员聘任参照主系列人员聘任条件执行。 （2）聘任时间: 1）以符合条件所需材料的有效时间的下一个月为起始时间 2）以高级评审委员会通过日期的下一个月为起始时间 （3）聘任期限:三年 五、年终考核工作： 1．根据卫生局下发的当年度年终考核工作要求制定本单位年终考核相关执行文件； 2．根据比例下达年终考核优秀指标，传达年终考核文件； 3．根据文件精神组织各科室以部门为单位进行科室内评估，评定等级； 4．对各科室上报的考核结果进行审核、汇总，报请院长办公会讨论； 5．通过院长办公会的考核结果进行存档； 6．临床科室负责人和职能部门负责人的考核由人事主管部门和医院党委共同组织，临床科室负责人通过 本人述职、科室医、教、研、经济情况进行综合打分，根据综合排名确定优秀指标；职能部门负责人根据本 人述职、群众评议确定优秀指标；以上考核优秀人选均须通过院长办公会及党委会讨论通过。六、专业技术人员管理工作： 1．特贴专家的申报及管理工作： 根据当年度上级机关下达的评审标准及条件组织申报。 2．131 人才的申报及管理工作： 根据当年度上级机关下达的评审标准及条件组织申报。管理上要注重对于被培养人工作进度的检查， 每半年组织一次汇报，听取被培养人关于半年工作进度的汇报，及时收集被培养人在工作进程中存在的困难， 并协助解决；每一年组织医院学术委员会对当年度培养进行进行综合考核。 七、全员聘用合同制工作： 1．建立全院聘用合同签订管理册，明确聘任职务、岗位、年限等；21聘期一般为五年，根据每位职工的聘期进行管理； 2．对于符合女性工聘干人员退休年龄延长的人员，根据相关工作程序修订聘用合同。 八、奖惩工作： 1．调查事情真实情况，取得相关证明材料。 2．依据有关文件规定，提出奖惩意见，报领导审批。 3．公布奖惩处理结果。人事档案管理工作一、档案管理制度 1.认真履行干部人事档案管理的十项职责，严格执行《中华人民共和国档案法》《干部档案工作条 、 例》和保密规定。 2.严格遵守党和国家的保密制度，不得擅自提供档案或向他人泄露档案内容。 3.坚持党的原则，严格按照档案管理工作的各项规章制度办事。 4.贯彻执行国家关于档案工作政策法规，规划全院档案工作。 5.工作调动时，必须做好档案材料及业务文件等交接工作。 二、干部档案管理人员职责 1.按照干部管理权限，保管干部人事档案，为国家积累档案史料；2.收集、鉴别和整理干部人事 档案材料； 3.办理干部人事档案的查阅、借阅的转递； 4.登记干部职务、工资的变动情况； 5.调查研究干部人事档案工作情况， 制定规章制度， 搞好干部人事档案的业务建设和宏观业务指导； 6.定期向档案管（室）移交死亡干部的档案； 7.推广、应用干部人事档案现代化管理技术； 8.负责本部门的防火、防盗、防霉、防虫、防尘、防光、防止机械磨损等工作，保证档案材料的安 全、保密。 三、干部档案归档制度 1.归档材料应认真鉴别，不符合归档要求的材料不予归档。 2.归档的材料必须真实、完整、文字清楚，对象明确，手续完备。即需有承办单位和个人的署名以 及材料形成的时间。须经组织审查盖章或本人签字的，应盖章签字后方能归档。 3.归档的材料，应严格按照有关规定进行分类编排，做到分类准确、编排有序、目录清楚。 4.鉴别后的档案材料应及时归入档案袋内并装订。 5.归档的档案材料，须统一使用 16 开规格的办公纸装订，干部人事档案材料必须是铅印、胶印、油 印或用蓝黑墨水、碳素墨水、墨汁书写。凡圆珠笔、铅笔、红墨水、纯蓝墨水书写的材料，必须经过复 制方可归档。 6.不属归档范围的材料，可分别情况，予以处理。凡销毁材料，必须详细登记，并报主管负责人审 查批准。 7.档案材料形成部门送交归档材料时应履行登记手续，干部档案管理人员签字接受，并及时鉴别 归档.以防丢失。22四、干部档案查借阅制度 1．查（借）阅人员必须是中共党员，持有《查阅干部档案审批表》 ，不得凭借“调查证明材料介 绍信”和其它形式查阅干部人事档案。 2．任何人不得查阅或借阅本人及其直系亲属的干部人事档案。 3．查阅人员必须严格遵守保密制度，不得泄密或擅自向外公布档案内容。 4．查阅人员要爱护干部人事档案，严禁在档案材料上圈画、批注、涂改、折叠，不得抽换、拆散档 案材料。 5．未经主管部门同意不得复制干部人事档案材料，不允许把档案内容抄在笔记本上。摘录的材料要 细致核对，经主管部门签署意见盖公章后，方可使用。 6．干部人事档案一般不借出。因特殊需要，须按查（借）阅干部人事档案的审批手续办理，并填写 借条。借出的档案要妥善保管，不得交无关人员翻阅，不得转借，不得复制，当日归还；如有特殊原因 可延至 2 日内；确因特殊情况需延阻时， 应向档案管理人员说明情况，重新办理续借手续。 7．借阅的档案，由专人保管，严格保密。 8．如查阅.借阅手续不完备，档案管理人员有权拒绝接待。 9．凡查阅、借阅档案，应及时登记“档案借阅簿” 10．档案归还时，档案室要仔细清点检查无误后方能签字，如发现问题，应查明原因，及时报告部 门领导。 五、关于干部档案材料转递的制度 1．干部人事档案应随着干部的工作调动或职务的变动及时转递，避免人档分离。 2．转递干部档案，必须严格密封，并加盖机密章，以机密件通过机要交通转递。 3．转递档案必须填写“干部人事档案转递通知单” ，办理登记手续，并于档案转出后一个月内追收 接受单位回执，以防丢失。 4．转出的档案必须完整齐全，并按规定经过认真的整理装订，不得扣留材料或分批转出。 六、档案的销毁 1．任何组织或个人无权随意销毁归档的档案材料。 2．若按规定需要销毁时，凡属密级档案须经总裁批准后方可销毁，一般内部档案，经综合管理。 3．经批准销毁的档案，档案人员要认真填写、编制销毁清单,由专人监督销毁。 七、干部档案计算机系统管理制度 1．爱护机器设备，熟悉机器性能，按程序规范操作。 2．充分发挥《干部人事档案管理信息系统》的功能，建立完整的档案信息数据库，利用该系统完成 档案查借阅、转递、目录及零散材料的管理。 3． 以干部人事档案和干部人事工作中形成的正式文件为依据采集信息并及时维护， 确保信息内容的 准确、完整和新鲜。 4．不得随意使用外来磁盘，确需要使用时要进行病毒检查，防止机器故障造成信息的损坏或丢失。 5． 未经批准不得提供、 复制干部信息， 无关人员不得查看干部信息， 贮有保密信息的载体严禁外传； 软件应由专人保管。 6．未经允许，外来人员不得擅自使用本室微机查阅有关资料。 7． 在使用 “干部档案管理信息系统”过程中， 对出现的问题应进行记录，及时请有关技术人员处理， 并注意信息保密。 8．及时更新干部档案信息库，确保信息完整.准确.真实.可靠。 9．每天做好信息备份，并在《档案管理登记簿》上对信息备份的时间和内容进行登记。 八、干部档案保密制度 1．设立专用档案室，配置铁质档案柜，以善保管干部档案，并由专人管理，工作变动时，必须办理 好交接手续。 2．按照《中华人民共和国档案法》《中华人民共和国保守秘密法》 、 ，做好干部人事档案的保管保密23工作。 3．定期检查核对干部人事档案名册、档案转递登记册，如发现有人无档，应及时调档；有档无人， 找出原因，及时处理。 4．严禁任何个人私自保存干部档案材料。 5．无关人员一律不得进入档案室。 6．禁任何人携带干部人事档案材料进入公共场所和娱乐场所。 7．得向无关人员谈论泄露有关干部人事档案的内容 8． 禁用电话、 电报索取或提供有关干部的全面材料和涉及干部政治历史问题或其它重要问题的材料。 9．案室严禁烟火和放置易燃.易爆等物品；有防火、防潮、防蛀、防盗、防光、防高温等设施。安 全措施应经常检查，保持库房的清洁和适宜的温、湿度。 10．工作中形成的各种草稿、废纸等，不得乱扔、乱抛，一律按保密纸处理或销毁。外事工作管理公派出国程序： 市政府批件 → 单位填写同意函并进行政审 → 由个人填写因公出国审批表、签证登记表、出国人 员情况登记表 因私出国程序： 个人申请 → 到人事处填写因私出国人员登记表 → 办理各种手续 援外程序： 个人申请 → 由人事处报局审批 → 办理各种手续人事调配管理院内流动程序： 个人申请 → 调出、调入科室意见 → 人事处批准 → 办理流动手续 调出程序： 个人申请 → 科室签署意见 → 人事处签署意见 → 分管院领导意见 → 院长批准 → 报局批准 → 办理调出手续 调入程序： 人事处初审 → 初审后给院长报告 → 报卫生局审批 → 办理调入手续24辞职程序： 个人申请 → 科室同意 → 人事处填表 → 报院长签批 → 报卫生局审批 → 办理各种手续工资福利管理序 内容及实施 号 见习期满一年的工作人 1 员 审批表 本部门执行人 本部门处长 2 符合条件人员兑现工资 工资变动 本部门执行人 主管院领导 转正定级 部门负责人 本部门处长 相关记录 执行或合作部门责任人 人 审批部门及签批 备注毕业生转正定级管理院内返聘人员管理序 内容及实施 号 相关记录执行或合作部门 审批部门及签批人 责任人 备注1建立院内延聘人员审批表本表本部门执行人本部门处长已建受聘科主任 2 制院延聘人员审批表 本表 本部门执行人 本部门处长院长3建立院内延聘人员花名册登记册本部门执行人―已建25序 内容及实施 号 相关记录执行或合作部 门责任人审批部门及签批 备注 人4院聘人员审批表汇总归档―本部门负责人双方当事人每年一次考勤管理26各科室考勤人 1 序 内容及实施 号 2 制月科室考勤报表、考勤工资汇总 每月底科室 建立职工工资花名册 考勤统计上报 相关记录 本表 部门责任人 本部门处长 及签批人 本部门执行人 本部门 登记册 月考勤报表 各科室考勤员 执行人 卫生局 各科主任 人事处 已建 建立全院分科情况数据库 本数据库 员 执行或合作 各科主任 审批部门 备注 已制 已建1 3本部门处长、 主管 43 汇总科室考勤并制考勤工资发放表 本表 院领导 月考勤汇总电 54 本月考勤汇总输机 子表格 本部门 数据库及考勤报表的动态管理 执行人 1.按照科室月考勤报表人员变动修 本数据库科室 6 改数据库 考勤报表 2.根据人员变动情况制定新考勤表 3.新考勤表发放 档案移交 7 月考勤表汇总归档 记录 档案室老师 双方当事人 ― ―每月 4 日前完 成报财务处每月输机每季度更改 一次每年一次27本部门 2 序 内容及实施 号 3 1 4 员退休审批表 本系统调入人员工资审批 新分配人员工资审批 天津市机关、事业单位工作人 以上学位证 执行人 本部门 人事处 本部门 卫生局 处长 人事处 卫生局 人事处 卫生局 人事处 卫生局 人事处 局人才交 流中心 双方 当事人 当事人 全办理 已购买 相关材料齐 全办理 相关材料齐 全办理 相关材料齐 全办理 相关材料齐 全办理 相关材料齐 全办理 审批后 移交 每年一次 本表 干部介绍信、工资转移证、执行人 本部门 人室档案 干部介绍信、工资转移证、 5 外系统调入人员工资审批 人室档案 干部介绍信、工资转移证、 6 外省市调入人员工资审批 人室档案、市专技认定 提干人员工资审批 7 （副处级以上） 资审批表 聘用介绍信、工资转移证、 8 聘用人员工资审批 工资审批表 执行人 本部门 9 汇总派遣证、学位证归档 ―― 管理人 10 档案材料移交 档案室 执行人 本部门 院、局任免工资转移证、工 执行人 本部门 执行人 本部门 执行人 本部门 建立增加职工登记本 登记本 执行人 审批部门及签 执行或合作 相关记录 派遣证、干部介绍信、硕士 本部门 部门责任人 卫生局 批人 备注 相关材料齐 已建工资审批管理 离退休工资管理28本部门 2 序 内容及实施 号 3 1 4 制月工资通知单 本人申请或科室申请 制退休人员情况登记表 相关记录 本部门 部门责任人 本表 执行人 本申请 登记册 执行人 汇总退休人员月薪金 5 变动细目 本表 执行人 本部门 6 汇总月工资通知单 本表 执行人 本部门 7 填写退休审批表 本表 执行人 本部门 8 离休人员增发工资 工资通知单 执行人 本部门 工会 本部门 制退休人员薪金变动细目 本表 执行人 执行或合作本部门 已制 处长 审批部门及签 备注 本部门 批人 已制 处长――已建本部门处长、 主 管院领导 本部门处长、 主 管院领导每月 4 日前完 成报财务处 每月 4 日前完 成报财务处本部门盖章归人事档案本部门处长、 主 每年一份 管院领导9汇总月工资通知单归档档案移交记录档案室当事人每年一次职工困难补助工作292 序每月定期召开讨论会本材料 执行或合作 审批部门及签 备注 批人内容及实施 参会部门：工会、预防保健感 号 3 染管理科、人事处 1 4 2 5 本人申请 张贴公示 无工作证名 呈报院领导审批相关记录 开会记录本部门 部门责任人 执行人本申请 本公示本部门 执行人本材料 本部门 发放人员名细 执行人 主管院领导 本部门处长通知本人或科室领取困难补助 6 费 困难补助人员名细 工会遗属生活困难补助工作管理303 序本人户口本复印件 执行或合作部门 审批部门及签批 卫生局 人 人事处 本部门处长 本部门处长 主管院领导 备注 相关材料 齐全办理 已购买内容及实施 建立《国家机关工作牺牲或病 号 4 故后遗属生活补助表》 1 5 2 6 3 病退材料 经卫生局审批同意 本人申请 每年年底或年初验生存证 呈报院领导审批相关记录 本表本部门 责任人 执行人本材料 通知财务物价处本部门执行人 本部门 执行人本申请 相关证明 本请示本部门负责人本部门执行人本部门处长职工劳动鉴定工作管理31按津卫人[ 号文件要求 4 序 号 准备病退材料 内容及实施 建立病退材料： 1.非因公病、 残劳动鉴定申请 伤、 劳动鉴定材料 表（一式两份） 2 5 3 本人申请 2.天津市伤、病情况鉴定表 3.劳动鉴定伤、病情况鉴定表 呈报院领导审批 4.病退申请表 4 按工伤要求准备相关材料 5.病历材料备案表 本材料 本部门执行人 本部门处长 部 本申请 本材料 本请示 本部门 有关证明材料 执行人 本部门执行人 本部门处长 医学考试中 本人部门负责人 本部门处长 心人才交流 与人事代理 相关记录 责任人 按时间要求 1 本材料 本部门执行人 本部门处长 已购买 上报天津市 本人病例 盖有效章 执行或合作部门 审批部门及签批人 备注6缴纳鉴定费发票本人交费发票本人所有7接通知后带本人去作鉴定8根据鉴定结果办理相关手续职工工伤鉴定工作管理32按津卫人[ 号文件要求 5 序 号 准备病退材料 内容及实施 建立病退材料： 1.非因公病、 残劳动鉴定申请 伤、 建立天津市第一中心医院 1 表 临时用工审批表 津市医学 2 6 2.天津市伤、 病职工劳动能力鉴定 用工科室申请 表 第一中心医院 3 3.劳动鉴定伤、病情况鉴定表 临时用工审批表 4.病退申请表 理部 5.病历材料备案表 本表 ―― 本部门负责人 与人事代 科室申请 本材料 本部门 ―― 执行人 人才交流 本部门负责人 本部门处长 考试中心 本表 本部门执行人 本部门处长 求上报天 已建 相关记录 责任人 按时间要 本人病例 盖有效章 执行或合作部门 审批部门及签批人 备注7缴纳鉴定费发票本部门执行人本部门处长医院报销8接通知后带本人去作鉴定9根据鉴定结果办理相关手续 临时用工管理33第一中心医院 4 序 号 5 临时用工审批表 内容及实施 第一中心医院 临时用工审批表 建立统计局统计报表 每月月底科室临时用工 1.劳动工资统计年报汇总基层表 6 1 考勤统计上报 2.劳动工资统计数据质量控制表 3.劳动工资统计联审核实表 汇总科室临时用工考勤 7 4.单位从业人员增减变动平衡表 并制工资发放表 本表 本部门执行人 主管院领导 财务处 月考勤报表 本表 各科室考勤员 本部门执行人 各科主任 本部门处长 购买 每月 15 日 本部门处长 前完成保 相关记录 本表 责任人 本部门负责人 人 院长 本表 本部门负责人 执行或合作部门 人事处处长 审批部门及签批 备注劳动工资统计工作管理345.单位从业人员和劳动报酬情况月报表 6.下一年度劳动力需求预算情况表 档次人数统计表 建立劳动局统计报表 4.单位工作人员工龄情况统计表 3 1.单位基本情况表 5.职工人数增减情况统计表 2.全部职工福利费用总额情况表 6.机关、事业单位离退休人员待遇情况统 2 3.全部离休、退休、退职人员保险福利费 计表 4 用总额情况表 建立全院职工工龄情况数据库 4.全部工人人员分类和培训情况表 建立人事局统计报表 1.机关、事业单位职工人数和工资情况统 计表 3 2.事业单位执行职务员工资制度的管理 人员职务工资档次人数统计 3.事业单位执行专业技术职务工资 本表 本部门执行人 本部门处长 购买 本数据库 本部门执行人 ―― 已建 本表 本部门执行人 本部门处长 购买 本表 本部门执行人 本部门处长 购买35当年 12 月 5 序 内容及实施 号 相关记录 责任人 本部门执行人 ―― 财务处执行人 院长 2 劳动保障书面审查工作指南 本指南 ―― ―― 人 本部门处长 1 6 劳动保障年检证书 汇总上述各种报表 本证书 本表 ―― 财务处处长 局要求每 市劳动局 年已月初 购买 进行工资 市劳动局 联审 购买 每年 6 月 28 3 7 建立劳动保障年检证书 汇总人事局统计报表 本指南 本表 财务处执行人 院长 处 档案移交 8 汇总上述各种报表归档 记录 档案室 当事人 每年一次 本部门执行人 本部门执行人 本部门处长 财务处处长 生局人事 按时间要 日前报卫 建立全院职工工资情况数据库 本数据库 本部门执行人 执行或合作部门 ―― 份数据库 审批部门及签批 备注 根据卫生劳动年检工作管理361.单位基本情况统计 2.职工基本情况统计 内容及实施 3.劳动合同、协议书订立情况统计 4.执行工资规定情况统计 1 建立每月退休人员审批 5.缴纳社会保险费情况统计 6.综合情况统计 建立本院职工退休通知表 7.历年参加年检（审查）情况统计 商定通知退休谈话时间 8.用人单位意见 每月请示 本部门执行人 本部门处长 相关记录 责任人 人求上报天 津市劳动 执行或合作部门 审批部门及签批 备注 保障监察 总队序 号2本表本部门执行人本部门处长已建3本院职工退本部门执行人所在科室主任、 本在职职工退休管理37休通知表 序 4 号 内容及实施 本院职工退休通知表汇总归档 相关记录 本表 执行或合作部门 本部门档案负责 责任人 人 本部门执行人人审批部门及签批人 当事人备注 每年一次1建立申请办理本表本部门处长已建院内退休人员的管理38院内退休审批表2建立院内退休人员花名册登记册本部门执行人――已建3建立院内退休人员通知表本表本部门执行人本部门处长已建4建立院内退休人员协议书本协议书本部门执行人本部门处长已建5本人提出院退申请本人申请书――人所在科室科主任所在科室科主任、 6 制院退审批表 本表 本部门执行人 本部门处长 院长 所在科室科主任、 7 制院退通知单 本表 本部门执行人 本部门处长 本人、 8 制院退协议书 本协议书 本部门执行人 本部门盖章 本部门档案负责 9 院退人员审批表汇总归档 ―― 人 院退人员审批表汇总归档 档案移交记录 档案室 当事人 每年一次 当事人 每年一次10医务处工作制度院长质量查房工作制度为规范院长质量查房过程，落实各职能科室和各医疗业务科室的质量管理职能，特制定此制度。 一、 每年年初医务处制定院长质量查房计划，负责按排预查房科室，预查科室视我院工作重点 和学科发展情况酌情而定。39二、 三、 四、 五、院长质量查房原则上每月一次，初步定为每月第三周的星期一下午 2 点 30 分。 由院长主持质量查房，院领导、各相关职能科室和医疗业务科室负责人及部分专家参加。 院长质量查房以临床科室为重点，兼顾药、检、放等医技科室和职能科室工作质量。 各职能部门分别确定预查项目、标准、方法，每月院长质量查房前，各职能部门对被查科 室进行全面预查，进行评分，分析确认需要解决和存在的问题，并进行原因分析，填写预 查房报告，并于查房日的前一周的星期三以电子版形式（重点指出不足）送交医务处。 六、 医务处在院长质量查房前，汇总各职能部门的预查报告和被查科室的质量工作汇报，进行 综合评价，提出改进建议，报请院长审阅。 七、 全院医疗业务科室应做好接受院长质量查房的准备工作，接受职能部门的预查，不论院长 是否对某个科室进行质量查房，各管理职能部门都要通过预查，对科室进行质量考核。 八、 院长质量查房内容包括：抽查个案病例医疗质量；听取被查科室主任、护士长工作汇报和 各职能部门的预查报告；对被查科室工作质量进行综合评价；提出持续改进项目和要求。 九、 每次院长质量查房后，各相关职能部门和临床业务科室解决院长质量查房发现存在的问 题，并落实院长对科室质量改进工作的要求，特别是相关职能部门对院长提出的质量改进 项目应在限期内帮助、指导临床科室分析原因，制定改进措施。 十、 医务处对完成后的质量改进项目进行验证，达到持续改进的有效性。 十一、 医务处在每次院长质量查房后，做好文件资料的整理、归档工作并保持记录。义诊活动管理规定为贯彻卫生部《关于组织义诊活动实行备案管理的通知》的要求，进一步加强我院义诊活动的管 理，规范义诊行为，现对我院组织义诊活动提出如下要求： 1、 义诊科室在开展义诊活动前 30 日向院医政处提出正式书面申请，保证在整体义诊活动过程中无 商业性操作，均为非商业性社会公益活动。 2、 临床科室主任填写《天津市义诊活动备案表》《组织义诊单位责任承诺书》《医务人员参加义诊 、 、 活动同意证明》并签字确认。 3、 医务处向市卫生局提请义诊申请，院长签字确认无商业性操作并上交市局。 4、 必须接到市局医政处的书面答复后方可进行义诊准备活动， 由医务处通知门诊办公室、 院办及临 床科室进行相应义诊前准备工作。 5、 对预计患者人数众多有可能影响正常门诊时通知门诊办公室和保卫处，确保义诊活动平安进行。 6、 义诊结束后填写《义诊活动受益群体登统表》 。干部保健工作制度1、 2、 3、 执行天津市干部保健工作制度以及卫生局干部保健工作制度。 做好上级安排的各级保健任务。 认真完成每年的干部查体保健工作。各种医疗队组织管理制度40医院对应急情况组织好各种应急各种医疗队，随时投入医疗救护的工作状态。 1. 医院的全体工作人员有义务和职责积极参与公共卫生医疗救护的工作，服从医院的整体安排。 2. 在发生突发卫生事件时，要服从卫生行政部门的统一指挥和按排，开展应急处理工作工作。 3. 要结合本单位专业技术，结合本单位职责开展专业技术人员处理突发公共卫生事件能力培训， 提高快速应对能力和技术水平。关于进修人员管理制度根据《中华人民共和国执业医师法》 、卫生部《卫生技术人员进修教育工作条列》及有关规定，进 修人员管理工作的规定如下。 一、进修人员必须树立全心全意为患者服务的思想和高尚的职业道德，养成严谨的科学作风。按照 教学计划的安排，坚持边学习、边实践，从实践中求提高。必须遵守医院一切规章制度如三级医师查房 制度、交接班制度、会诊制度等医疗制度，严格执行操作规程。服从所在科室及上级医师的安排。必须 遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不得迟到早退及私自换班及进修人员之间互相请假，严禁擅离职守。 二、负责进修工作的人员负责报名、报到、结业等组织工作，定期检查进修人员的工作情况。承担 进修任务的有关科室指派一名主任分管进修人员的教学及临床工作。做好进修人员的岗前培训工作，加 强进修医师卫生法律、法规和医院规章制度的教育，经卫生培训考试合格后方能进入临床工作。 三、进修人员的基本条件：大专以上学历、3 年以上工作经历并有医师资格证书、执业证书等岗位 证书。在临床工作 3 个月以上，科室组织临床能力考核及理论考试，择优推荐，填写临时处方权申请表 （附医师资料证及执业证复印件）后交到医务部门，审批同意后给预处方权。 四、进修医师未取得处方权之前，不得擅自进行检查、诊断和治疗。如发生医疗争议或医疗事故， 由带教老师承担，擅自诊治造成的事故由当时者承担责任。获得临时处方权的进修医师必须严格遵守医 院处方制度，按有关要求书写。进修医师无权出具转诊、伤残鉴定、计划生育、调换工种等病情证明， 医技科室进修医师不能单独签发检验报告单。 五、进修医师获得临时处方权后才能在上级医师指导下参加门诊、急诊及值班，在行医过程中必须 严格遵守医院各项规章制度及医疗操作规程。遇有疑难危重病情，及时请示上级医师指导诊治，病房值 班时处方只能开一天药量， 病历及处方由带教老师签字。 获得处方权后违反有关规定者取消医师处方权， 所发生的医疗事故当事者承担相应责任，有关材料记入鉴定表寄回原单位。 六、进修医师做特殊检查、技术操作或手术，应有指导教师带教，不能自行操作。如擅自操作，造 成不良后果者，按违反进修纪律处理；发生医疗事故，应承担事故责任。 七、进修时间：一般为一年或半年，以每年 3 月初、9 月初二期为进修人员的开学日期。 进修费用：一年 3600 元人民币，移植科进修费每个月 1000 元人民币。 进修人员来我院先办理交费手续，后注册，凡非我院缘故终止者一律不退进修费。关于总住院医师的管理规定一、 总住院医师管理的目的： 1、总住院医师在医、教、研工作中起到重要的作用。 2、锻炼：①管理能力；②专业技术能力。 二、设置数量原则： 1、各科设置独立总住院医师的，每年 1 名。 2、总住院医师实行 24 小时工作制（每周休息一天） 。 三、总住院医师年资要求： 1、本科生毕业后具有 4 年以上临床工作经历。 2、硕士研究生毕业后 2 年以上，累计 4 年以上临床工作经历。413、博士研究生毕业后 1 年以上，累计 4 年以上临床工作经历。 四、选定总住院医师原则： 1、即将晋升中级的住院医师应作为总住院医师优先考虑人选。 2、其他人员，科室根据科内情况选总住院医师或安排重做、补做（调入人员、研究生分配人员） 。 3、每年 8 月份各科将总住院医师计划向医务处申报：个人申请，医务处审查申报资格，由科主任决定。 新的总住院医师 9 月份上岗。会诊制度１．凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 ２．科间会诊：由经治医师提出申请，科主任同意后填写会诊单和请求会诊通知单。被邀会诊医师 应在 24 小时内完成会诊，并填写会诊记录。会诊时患者的经治医师负责接待。 ３．急诊会诊：被邀科室负责医师应在 15 分钟内到达会诊科室。 ４．科内会诊：经治医师提出申请，科主任负责召集本科医务人员参加。 ５．院内大会诊：科主任提出申请，确定会诊时间，医务处备案，医务处负责通知有关专家。会诊 由申请科科主任主持，重要会议医务处派人参加。 ６．院外会诊：科主任提出申请，经医务处同意，由医务处与有关单位联系，确定会诊时间。会诊 由科主任或经治医师负责接待。 ７．院外大会诊：重点病人会诊由科主任提出申请，经医务处同意，由医务处与有关单位联系，确 定会诊时间。医务处处长、主管院长或院长参加。 附一：外院请会诊管理规定 外院有急会诊与医务处（日常班）或行政值班（节假日、夜晚班）联系，医务处或行政值班立即与 被请学科值班医师（外科系统：总住院医师；内科系统：值班医师）联系，由值班医师代表主任（或请 示主任）指派，一般情况下必须派出。 （特殊情况除外：具有会诊资格医师全部正在诊疗工作中） 。凡具 有会诊资格的医师无论在院值班还是在家休息，必须服从派遣。 注：副主任医师职称以上者均视为具有外院会诊资格。 自 2005 年 1 月 1 日起，凡外出会诊主任需到医务处领取外出会诊登记表（如下附图） ，并在会诊后 将填好的回执加盖对方医院医务科公章交回医务处。 附图：天津市第一中心医院外出会诊登记附二：到国际诊疗中心会诊的规定 国际诊疗中心是医院十分重要的窗口，对于这些患者优质高效的医疗服务关系到政治任务或国际影 响??。为此，务必请各相关学科再次引起高度重视，医务处重申或补充一些既往规定： 1、 凡国际诊疗中心会诊单盖有“特”字章，各学科必须由首席专家会诊，科住院陪同，如首席专 家因公不能出席，科住院依次指定并陪同专家会诊。 2、 对于无“特”字章会诊单由科住院负责安排专家会诊。 3、 会诊时限依据管理年相关规定执行。424、 各级人员不能说明可谅解的理由而不及时会诊，由医务处视情节给予行政处分、扣发 50 元奖金 等处罚。临床科室之间医疗活动的协调管理制度医疗质量是各种要素纵横交织产生的整体结果，是一项多元的复杂性的系统工程。医疗质量的提高是 一个渐进的、积累的过程，必须经常分析影响、制约医疗质量数据的因素及其变化，在不断“调整、巩 固、充实、提高”的过程中，管理部门与临床科室以及临床科室之间及时进行有效沟通，是确保医疗质 量的最重要手段。 1、为强化管理，特制定如下医疗环节管理流程：门诊诊疗工作流程、急诊诊疗工作流程、住院诊疗工 作流程。监督并确保临床科室按照各环节管理工作流程执行； 2、明确临床科室医疗服务过程的“接口”关键控制点。特制定关键环节接口工作流程：急诊科与临 床科室在病人转运中的“接口”；临床与医技科室之间标本交接的“接口”；临床和医技、辅诊科室在 检查申请、预约、特殊准备和结果回报方面的“接口”；临床与医疗保障部门在药品、器械请领、发送 上的“接口”；特殊处置(手术、麻醉)中临床科室和执行科室之间关于病人交接、病历资料交接等方面 的“接口”等。及时清除环节障碍，确保医疗环节流程的通畅； 3、及时与临床科室沟通，对临床工作中出现的问题及时纠正，保证医疗服务协调发展，整体推进。临床科主任例会制度医务处每月组织召开科主任例会， 不定期聘请年资高的老专家共同参与。 重点对三级医生查房制度、 病案质量管理制度、急诊急救工作、以及《抗菌药物临床应用指导原则》执行情况、合理检查、合理用 药、合理治疗、合理收费、医嘱执行“四个一致”和医院感染的预防、控制等医疗质量形成的关键环节 进行检查、评估和分析，查找问题，提出干预措施。 1） 、主题研究的核心内容是持续改进医疗质量和保障医疗安全； 2） 、有关职能部门日常医疗质量检查和监控发现的薄弱环节和突出问题； 3） 、分析薄弱环节和突出问题的发生原因，研究解决薄弱环节和突出问题的整改措施； 4） 、根据医疗质量薄弱环节和突出问题，研究完善有关质量管理的规章制度和监控标准，建立医疗 质量管理的长效机制； 5） 、研究决定医疗质量管理的奖惩事宜； 6） 、研究医疗质量管理的其他问题并提出相关意见。“三基三严”训练制度掌握“基础理论、基本知识、基本技能” （以下简称“三基”，坚持“严格要求、严密组织、严谨态 ） 度” （以下简称“三严” ）是对广大卫生技术人员的基本素质和行为规则的要求，是确保医疗质量与医疗 安全的前提，也是提高医疗技术服务能力与水平的基础。为不断增强卫生技术人员的规范意识、质量意 识和安全意识，促进卫生技术人员练好基本功，进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特制定以下制度： 1. “三基”培训为全员培训，各级医师均应参加。建立院科两级“三基”学习培训制度，根据工作 实际，制定学习培训计划。432. 建立健全“三基”知识考核制度。“三基”考核必须人人达标。 3. 医务处要建立卫生技术人员“三基”、“三严”培训考核档案。 4. 严格监督管理，确保取得实效。要制定周密的学习计划，并采取有效措施，保证学习时间、使学 习的覆盖面达到 100％。要明确质量要求，确保学习质量，要通过各种行之有效的方式（如开展知识竞 赛、闭卷考试等方式）检查学习质量。 5. 通过开展“三基三严”训练活动，务必在能力素质明显增强、医疗行为更加规范、医疗质量持续 改进、医患关系不断改善。突发卫生事件报告制度一． 需要报告的突发事件： 1． 发生或者可能发生传染病爆发、流行的； 2． 发生或者出现不明原因的群体性疾病的； 3． 发生或者可能发生重大食物或职业中毒事件的； 4． 发生煤气中毒或爆炸事件的； 5． 发生重大创伤或自然灾害的； 凡是因为上述时间造成群死群伤或造成死亡两人以上、重伤 3 人以上的均属报告范围。 二． 报告内容： 1 小时之内以电话形式将情况进行初步报告，内容包括：事件发生的地点、概况、伤亡情况。接诊 后半日内，以书面形式上报或传真电话上报。 三． 报告程序： 首诊医生接诊 急诊科值班人员向部长汇报 （组织抢救） 白天报告医务部 向市卫生局医政处报告 夜间报告行政值班 向市卫生局总值班报告新技术、新项目报告制度一 、 科 室 开 展 的 新 项 目 必 须 与 其 级 别 、 技 术 水 平 、 服 务 范围相一致。 二、申请开展新项目的科室，要以科主任的名义向院医务处正式提出书面申请，并附论证材料。 三、论证材料包括以下内容： 1、 申 报 医 疗 新 项 目 的 名 称 、 新 项 目 的 来 源 。 2、所申报的医疗新项目的操作规程、适应症、并发症、禁忌症。 3、开展医疗新项目的条件：包括人员、设备、技术、房 屋 、 环 境 、 岗 位 职 责 、 规 章 制 度 等 ， 并 附 医 疗 仪器、设备的使用(进口)许可证。 四、医务处接到申请后一周内组织院内相关专家、主任对此新项目进行严格的论证，并经伦理委员会对 其伦理道德进行审议后，出据正式论证材料，并协助科室书写合格的申请报告、及时反馈市局审批意见。 五、各学科需定期签订，并写出评定报告，医务处负责监督 并进行评价。住院医师轮转培训制度441．培训对象 新毕业留院的医师，包括硕士研究生和博士生研究生，必须参加以提高临床综合能力为目标的轮转 培训。 2．职能部门 医务处负责住院医师轮转的培训安排和日常管理工作，人事处负责住院医师轮转培训的考核工作。 3．培训内容及时间 以《住院医师规范化培训大纲》为参照，结合我院实际情况，制订住院医师轮转培训计划。 （1）内外科医师分别根据所属科室在相关的学科和医技科室轮转。 （2）没有临床经历的博士生研究生轮转时间为 1 年，硕士研究生轮转时间为 2 年，本科生轮转时间为 3 年，有两年以上三级甲等医院临床经历的可以免于轮转。 4．培训考核 为确保培训质量，医师在轮转期间接受日常培训、出科考核及年度考核。医师轮转前，统一接受人 事处安排的新职工岗前培训，培训合格后由医务处发入科通知单开始轮转。 （1） 日常培训 每位轮转医师必须参加医务处定期安排的学术培训，接受继续医学教育。 （2） 出科考核 A 专业知识出科前由轮转学科组织实施。内容包括本学科常见病、多发病的诊断标准、治疗方案，某一症状或 体征的发生机理等。 B 专业技能出科前由轮转学科组织实施。内容可以是接诊病人后各种常见操作，如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等、 外科换药、小手术、手术助手。 C 综合评定出科前出轮转学科组织实施。由科主任负责对即将出科的医师从工作表现（工作效率、工作的主动 性、学习热情）和思想表现（医德医风、优质服务）给予综合评定。 （3） 年度考核 由医务处负责出题对所有轮转医师进行理论知识的年度考核，纳入医师技术档案。 5. 如无不可抗拒的重大事件，不能完成轮转的医师，不能申请做总住院医师。医疗技术管理制度45为保证一中心医院的医疗技术服务与其功能、任务和业务水平相适应，所开展的医疗技术是我院执 业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保我 院技术应用的安全、有效。特制定以下制度： 1、科室开展医疗技术项目须符合国家有关规定，以进一步推进质量为核心，健全并认真贯彻落实医 疗服务的法制化、科学化和规范化进程，保证医疗安全。 2、需开展的医疗技术项目必须执行《新技术、新项目申报制度》 。 3、科室开展的医疗技术项目须具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保 患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，立即中止 该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 4、医务处对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发 现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 5、医务处建立新开展的医疗技术档案，以备查。 6、临床科室不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 7、加强医疗服务过程的规范和控制，加强检查监督力度，逐步建立以质量为重点的医疗服务评价系 统以及信息公示和医疗风险预警系统。 8、认真贯彻《医疗机构管理条例》 、执行《医师法》《大型医用设备配置使用管理办法》等法律法 、 规，完善临床诊疗技术规范，指导医务人员的医疗行为。 9、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程跟踪，医务处对临床科室开展的 医疗技术每一季度进行评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降 到最低限度。 10、医务处建立临床科室新开展的技术项目跟踪档案，以备查。医疗质量管理制度牢固树立“以病人为中心”的理念，充分发挥医学中心的作用。对临床工作进行量化管理。确定可 操作的考评指标，提升医院的核心竞争力。 临床科室质量管理近期考评以门急诊人次、出院人数、平均住院日为主，细化质控指标，制定出量 化标准，使医院质量管理步入制度化和常态管理的轨道。 1、年终制定工作计划并下达指标给临床各科室； 2、采取激励与约束相结合。上月末对临床科室下达指标，每月中进行督察，月末进行总结分析并在 周会上公示； 3、年终对各项指标完成情况进行公示。并将考核指标作为科主任工作业绩考核的重要项目。义诊活动管理规定为贯彻卫生部《关于组织义诊活动实行备案管理的通知》的要求，进一步加强我院义诊活动的管 理，规范义诊行为，现对我院组织义诊活动提出如下要求： 7、 义诊科室在开展义诊活动前 30 日向院医政处提出正式书面申请，保证在整体义诊活动过程中无 商业性操作，均为非商业性社会公益活动。 8、 临床科室主任填写《天津市义诊活动备案表》《组织义诊单位责任承诺书》《医务人员参加义诊 、 、 活动同意证明》并签字确认。 9、 医务处向市卫生局提请义诊申请，院长签字确认无商业性操作并上交市局。 10、 必须接到市局医政处的书面答复后方可进行义诊准备活动， 由医务处通知门诊办公室、 院办及临 床科室进行相应义诊前准备工作。4611、 12、对预计患者人数众多有可能影响正常门诊时通知门诊办公室和保卫处，确保义诊活动平安进行。 义诊结束后填写《义诊活动受益群体登统表》 。院长质量查房工作制度为规范院长质量查房过程，落实各职能科室和各医疗业务科室的质量管理职能，特制定此制度。 十二、 每年年初医务处制定院长质量查房计划，负责按排预查房科室，预查科室视我院工作重点 和学科发展情况酌情而定。 十三、 院长质量查房原则上每月一次，初步定为每月第三周的星期一下午 2 点 30 分。 十四、 由院长主持质量查房，院领导、各相关职能科室和医疗业务科室负责人及部分专家参加。 十五、 院长质量查房以临床科室为重点，兼顾药、检、放等医技科室和职能科室工作质量。 十六、 各职能部门分别确定预查项目、标准、方法，每月院长质量查房前，各职能部门对被查科 室进行全面预查，进行评分，分析确认需要解决和存在的问题，并进行原因分析，填写预 查房报告，并于查房日的前一周的星期三以电子版形式（重点指出不足）送交医务处。 十七、 医务处在院长质量查房前，汇总各职能部门的预查报告和被查科室的质量工作汇报，进行 综合评价，提出改进建议，报请院长审阅。 十八、 全院医疗业务科室应做好接受院长质量查房的准备工作，接受职能部门的预查，不论院长 是否对某个科室进行质量查房，各管理职能部门都要通过预查，对科室进行质量考核。 十九、 院长质量查房内容包括：抽查个案病例医疗质量；听取被查科室主任、护士长工作汇报和 各职能部门的预查报告；对被查科室工作质量进行综合评价；提出持续改进项目和要求。 二十、 每次院长质量查房后，各相关职能部门和临床业务科室解决院长质量查房发现存在的问 题，并落实院长对科室质量改进工作的要求，特别是相关职能部门对院长提出的质量改进 项目应在限期内帮助、指导临床科室分析原因，制定改进措施。 二十一、 医务处对完成后的质量改进项目进行验证，达到持续改进的有效性。 二十二、 医务处在每次院长质量查房后，做好文件资料的整理、归档工作并保持记录。医疗安全防范控制管理目前医疗事故与医疗纠纷越来越多地发生在医务人员身边，如何正确防范医疗事故与医疗纠纷的发 生，加强医疗安全防范控制管理，是我院亟待解决的问题。我部门结合临床实践及信访经验，总结出以 下几个方面的防范措施预案： 一、加强医德医风教育，提高整体素质，医务人员应注重自身行为与语言修养。医院是服务性窗口 单位，使用文明用语、热情服务、礼貌待患是医务人员的服务理念。在病人多、人手少的情况下，接待 病人应注意方式、技巧，除急需治疗的病人外，应按顺序为病人诊治，耐心细致做好解释工作。 二、加大医疗法律、法规宣传教育，增强医务人员法律意识。督促医务人员自觉学习相关医疗法律 法规、职业道德规范，牢固树立自觉观念，增强法律意识，依法执业。 三、监督各临床科室严格执行各项规章制度，规范医疗行为。严格执行三级查房制度、疑难病例死 亡病例讨论制度、会诊制度、入院病人谈话制度、科主任查房制度、住院医师培训制度，急诊首诊负责 制制度等，使医院各项工作做到有章可循，有规可依。47四、加强病人住院期间的管理。加强病人的安全管理，病人在院内作各项检查时，严防碰、摔等意 外伤害；加强家属探视管理，以保证病人安心休养。 五、保持医疗设备始终良好状态。定人、定期检查医疗设备，排除一切不安全隐患，保持其良好待 用状态，确保医疗安全。严格执行查对制度，熟悉医疗仪器的性能，熟练掌握医疗仪器的操作步骤，以 免因医疗设备、医疗仪器、硬件设施的原因耽误患者病情，给患者造成损害。 六、保证病历书写质量，严格履行与病人签字制度。对于手术、输血或有危险的诊疗过程，一定要 坚持与病人或其直系亲属签字，取得病人或直系家属的同意。为了更好地保护自身的合法权益，医护人 员应规范病历、护理记录的书写。书写重危病人的护理记录单时，一定坚持认真。对于病情变化、观察 项目、专科护理内容等情况必须详细、及时地写入护理记录单。 七、加大医疗纠纷与医疗事故的管理力度。一旦发生了医疗事故或纠纷，我院要积极、稳妥地处理。 要在当日向上级主管卫生行政部门报告，收集、保管好有关原始资料，封存现场实物，以减少负面影响。 八、严抓薄弱环节，采取针对性措施。无论是医疗质量，还是护理质量都有其薄弱环节，对于医疗 服务中容易出现漏洞的地方，对于投诉事件中经常反映出的问题，督促各科领导要有侧重，坚持严抓不 懈。 九、成立医疗安全委员会，强化医院管理体制。对于我院医疗纠纷投诉的事件，由医务处备案，调 阅病历，并通知科室主任、护士长及责任人，在调查取证及院医疗安全认定委员会讨论的基础上，根据 情节及责任，分别给予科室及责任人不同级别的处罚。医务处重点抓好医疗纠纷、医疗事故的易发科室、 易发环节、易发人员、易发因素等方面的监督和检查。 十、在医疗服务过程中，一方面避免发生因医疗失误或过失而造成病人死亡、残废以及躯体组织生 理功能和心理健康受损事件；另一方面避免因医疗事故和医源性纠纷而造成医院和医务人员担受伤害的 风险，维护我院医务人员人身权利。医疗安全管理制度为了有效维护医患双方的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，巩固卫生部医院管理年督导检 查成果，深化医院改革，保持稳定局面，彰显公平公正，保证医疗质量，特制定此工作制度。 一、医疗纠纷发生后处理的基本程序： 医务处登记→学科提供证据→院内医疗安全委员会认定→ 1. 协商解决 结案48责任人2. 医疗事故技术鉴定 → 3. 法院诉讼 → 财务部门经济处罚 →赔付→学科讨论→过失项目 整改内容全院通报 结案医务部门、人事部门行政处罚 二、接待及处理具体流程：1、首次接待：认真听取患者或家属的陈述，耐心接待、正面沟通。 2、登记、填表、备案。 3、出现场，证据保全（输液、输血、病历封存等），科室配合。 4、病人死亡家属对死因有异议，建议尸检并配合尸检程序。 5、事实调查：听取双方争议焦点，认真做好接待纪要，科主任或其委派人员参加。 6、医患双方讨论、质辩：突出焦点、协调化解矛盾，科室参加。 7、组织院内医疗安全委员会进行认定，出具我院医疗认定书。 具体程序：（1）医务处组织聘请专家名单（2）专家认定结果由医务处和议（3）和议结论医务处处长报 主管院长批示 8、调解、协调双方，力争消除矛盾、成功解决。 9、医疗鉴定、法律诉讼：按法律程序办理。 10、按照院内医疗纠纷处罚规定，给予责任科室及责任人相应处罚。 11、案件完结归档立卷，将整改内容及处理结果在全院通报，结案。 三、医疗纠纷相关管理规定： 1、在争议事件的接待解决过程中，当事科室的主任或当事本人应尽第一责任人的义务，直接或协 助相关行政部门依程序规定，尽早尽快参于解决，使矛盾化解在初发阶段；对不参与接待将矛盾上交的 做法，医院将责令科室主任到事发地参与解决，对结果承担相应责任。 2、在纠纷事件发生过程中，科室若能主动自行化解矛盾，医院不予追究科室责任；科室无能力解决 的应及时向医务处填报纠纷告知书，并详细说明情况，表明态度，提出处理方案等，院方将与科室共同 解决处理。 3、涉及到多个科室的纠纷事件，科室之间不得相互指责，相互推诿，病人所在的科室及当事人应相 互补台，赔偿时依责任程度承担相应的比例。对挑起事端的科室要加倍承担，除依《医疗事故处理条例》 规定追究相应的责任外，还要给予相应的行政处罚。494、凡以协议的方式解决的医疗争议事件，所在科室的主任必须在向院领导请示书上表明科室的态度 并签字，然后上交医务处；经法律途经解决的纠纷，当事科室或当事人必须执行医院关于赔偿文件的相关 规定，对不执行的科室或当事人，医院将责成相关部门代办有关扣除手续。 5、对已完结的争议事件当事科室应认真讨论总结，并提出整改措施上报医务处，并在全院例会上进 行通报，以警示全院医务人员。对违反医疗管理规定、规章制度及法律规定的事件，当事人必须承担相 应的法律责任及赔偿义务，并依《中华人民共和国医师法》规定严肃处理。 6、 医院主管行政部门及专家认定委员会有责任对频发争议纠纷造成损害后果及违规行为的医务人员 及科室提出整顿要求，对当事人可采取暂停执业资格待岗，缓聘及辞退解除合同等处理。 四、 医疗纠纷处罚规定： 1、医疗过错责任根据对患者人身造成的损害程度赔偿分为四个等级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 （具体分级标准参照《中华人民共和国医疗事故分级标准》） 每等级分为四个责任程度，具体为：完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任。 2、医疗纠纷经医疗安全委员会讨论、分析后定级处理意见： A、一级医疗责任 （1）第一级完全责任：责任科室承担赔款总额的 40%（其中含责任人承担总赔款的 10%，科主任承 担总赔款的 3%）；责任人下岗学习 3 月，推迟晋升 2 年； （2）第一级主要责任：责任科室承担赔款总额的 40%（其中含责任人承担总赔款的 8%，科主任承 担总赔款的 2%）；责任人下岗学习 1 月，推迟晋升 1 年； （3）第一级次要责任：责任科室承担赔款总额的 40%（其中含责任人承担总赔款的 5%，科主任承 担总赔款的 1%）；责任人推迟晋升 1 年； （4）第一级轻微责任：责任科室承担赔款总额的 40%（其中含责任人承担总赔款的 3%）。 B、二级医疗责任 （1）第二级完全责任：责任科室承担赔款总额的 40%（其中含责任人承担总赔款的 10%，科主任承 担总赔款的 3%）；责任人下岗学习 3 月；50（2）第二级主要责任：责任科室承担赔款总额的 40%（其中含责任人承担总赔款的 8%，科主任承 担总赔款的 2%）；责任人下岗学习 1 月； （3）第二级次要责任：责任科室承担赔款总额的 40%（其中含责任人承担总赔款的 5%，科主任承 担总赔款的 1%）； （4）第二级轻微责任：责任科室承担赔款总额的 40%（其中含责任人承担总赔款的 3%）。 C、三级医疗责任 （1）第三级完全责任：责任科室承担赔款总额的 40%（其中含责任人承担总赔款的 10%，科主任承 担总赔款的 3%）；责任人下岗学习 3 月； （2）第三级主要责任：责任科室承担赔款总额的 40%（其中含责任人承担总赔款的 8%，科主任承 担总赔款的 2%）；责任人下岗学习 1 月； （3）第三级次要责任：责任科室承担赔款总额的 40%（其中含责任人承担总赔款的 5%，科主任承 担总赔款的 1%）； （4）第三级轻微责任：责任科室承担赔款总额的 40%（其中含责任人承担总赔款的 3%）； D、四级医疗责任 （1）第四级完全责任：责任科室承担赔款总额的 40%（其中含责任人承担总赔款的 10%）。 （2）第四级主要责任：责任科室承担赔款总额的 40%（其中含责任人承担总赔款的 8%）。 （3）第四级次要责任：责任科室承担赔款总额的 40%（其中含责任人承担总赔款的 5%）。 （4）第四级轻微责任：责任科室承担赔款总额的 40%（其中含责任人承担总赔款的 3%）。 5、 若两个以上责任科室或责任人， 首先确定内部的责任程度， 再行责任分担， 比例按完全责任 100% 承担额，主要责任 70%承担额，同等责任 50%承担额，次要责任 30%承担额，轻微责任 10%承担额，特殊 事项由医疗安全委员会确定。 6、一年内被 2 次确定为完全责任、主要责任的当事人，由院医务处、人事部门给予辞退、解除合 同等行政处理。 7、鼓励学科直接与患方协商，解决各种问题与患方达成共识，学科自行解决的，仅在院内备案， 医院不再进行处罚。 8、经医疗安全委员会确定的无过错赔偿由医院承担。 9、特殊事项由医疗安全委员会提出解决方案，院长最终裁决。病案管理制度51病案复印制度 一． 复印病历时，要求申请人提供有关证明材料： （一） 申请人为患者本人，应当提供其有效身份证明： （二） 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理 关系的法定证明材料； （三） 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请 人是死亡患者近亲属的法定证明}