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赫赛汀患者援助项目后续赠药流程更改通知
&&& 经中国癌症基金会赫赛汀患者援助项目办公室决定，自日起，取消患者后续赠药材料快递寄往中国癌症基金会赫赛汀项目办公室进行审核的流程，更改为患者后续赠药申请材料由各地指定药房的指定药师负责审核，并在审核无误后由指定药师发放赠药。请各位患者按照最新后续赠药流程（见下图），配合药师的审核工作。
&&& 特此通知。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&中国癌症基金会
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &赫赛汀患者援助项目办公室
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 日此页面上的内容需要较新版本的 Adobe Flash Player。
关于更改审核时限的重要通知
中国癌症基金会与上海罗氏制药有限公司共同开展的赫赛汀患者援助项目自2011年8月启动至今，随着项目在全国的逐步展开，申请项目的患者人数急剧增加，因工作需要，即日起对新申请的患者、申请中需要补充材料的患者以及等待首次赠药的患者，项目审核回复的承诺由15个工作日更改为25个工作日，请大家理解配合。
为了您后期及时领取到捐赠的药物，请您一定按照项目要求确保:
1.在使用赫赛汀的1-2个月之内向项目办公室递交初次申请材料。
2.乳腺癌患者援助项目：初次审核通过且用药满5支（2200mg）后即可递交首次赠药材料；
胃癌患者援助项目：初次审核通过且用药满4支（1760mg）后即可递交首次赠药材料。
特此通知。
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &&中国癌症基金会
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 赫赛汀患者援助项目办公室
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &日 上传我的文档
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赫赛汀援助常见问题
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赫赛汀援助常见问题
关注微信公众号赫赛汀买6送8活动细则（2）
—————————————————————————————————————————————————
HER-2阳性患者使用赫赛汀药物经验交流群:
北京大学肿瘤医院就诊的乳腺癌患者群：,
此群只接受北京大学肿瘤医院患者，敲门请报主治大夫姓名。
以上Q群都是患者自发组织的交流园地,都不是我创建的,请根据自己的病情加入对应的群,以获得更多的支持。
申请加入新浪癌症博客圈请登陆：
—————————————————————————————————————————————————
& && 赫赛汀&患者援助项目&
&&&&&中国癌症基金会
& & &Cancer
&Foundation &of
&赫赛汀&患者援助项目
（医生/护士版）
项目介绍 --------------------------------------- 1
目的 ------------------------------------------ 1
启动和截止时间 ------------------------------- 1
项目联系方式 --------------------------------- 1
项目监察 ------------------------------------- 1
申请条件 --------------------------------------- 2
项目流程 --------------------------------------- 3
终止条款 --------------------------------------- 4
不良反应报告------------------------------------ 4
入组患者办理转诊手续要求----------------------- 5
法律声明 --------------------------------------- 6
医生工作表格样表-------------------------------- 6
项目申请信息表--------------------------附表一
首次赠药申请评估表--------------------- 附表二
后续赠药申请评估表--------------------- 附表三
医学问题报表---------------------------- 附表四
入组患者转诊申请表----------------------附表五
一：项目介绍
秉承中国癌症基金会的一贯宗旨，为促进中国癌症防治事业的发展，满足并鼓励低收入患者与癌症抗争的物质与精神需求，使乳腺癌患者获得更大的支持。在中国癌症基金会的领导下，上海罗氏制药有限公司的大力支持下，开展了“中国癌症基金会赫赛汀&患者援助项目”。
项目启动时间
项目截止时间
赠药发放完毕，项目自动结束，将不再接受患者申请,已成功入组患者的援助药品领取将不受项目结束的影响。
项目联系方式
援助热线：400-880-7706
资料邮寄地址(只接收特快专递)：
北京市2258信箱 中国癌症基金会 赫赛汀&援助项目办公室
电子邮箱：
网址: http://www.
访问网址超出本站范围，不能确定是否安全
项目组对获赠患者定期进行抽查，核对个人信息和病历资料，如发现不符将立即停止赠药。
二：申请条件
&患者必须是经组织学或细胞学证实的浸润性乳腺癌，且免疫组化或ISH（FISH,CISH或SISH）检测为HER2阳性。
&HER2阳性标准：免疫组化＋＋＋，或免疫组化＋＋同时ISH＋，或ISH+。
&经指定医疗机构评估确认为符合赫赛汀&适应症的患者。包括HER2阳性的转移性乳腺癌，单一药物治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌，或与紫杉醇或多西他赛联合，用于未接受化疗的转移性乳腺癌；以及接受了手术、含蒽环类抗生素辅助化疗和放疗后的HER2阳性的乳腺癌辅助治疗。
&低收入家庭(家庭直系亲属包括父母、配偶和子女)的患者或被县、区级民政部门认可的城市低保户和农村特困户。
早期乳腺癌患者,包括局限性早期和局部晚期乳腺癌，分期为任何T、任何N、M0，已经接受过赫赛汀&治疗至少五个半月，并且使用赫赛汀&满6支的患者；转移性乳腺癌患者,
分期为任何T、任何N、M1,每年接受过赫赛汀&治疗至少五个半月，并使用赫赛汀&满6支。
本次援助对象为持有中华人民共和国居民身份证/军官证的大陆患者。
患者自费使用的赫赛汀&必须是中国大陆包装的。三：赠药流程
患者在进入项目后每次领取赠药前均需要由项目指定医生评估并完整填写《后续赠药申请评估表》，然后快递到中国癌症基金会赫赛汀项目办公室审核通过后方可继续领药。
患者使用赠药期间由指定医生进行定期随访，观察患者病情进展情况，并填写项目《随访领药手册》。
患者在进入项目后至少应在第5次和第8次随访时提供用药后疗效评估的影像学检查报告单。
四．终止条款
如有以下情况之一者赠药自动停止
早期乳腺癌辅助治疗：使用赫赛汀&辅助治疗期间出现转移或者复发或者生命终止。
转移性乳腺癌：经项目执行医院确认疾病进展但未更改化疗方案，或死亡。
使用赫赛汀&治疗期间出现严重不良反应，且由临床医师判定需要停止赫赛汀&治疗的患者。
患者或法律监护人/亲属要求停止应用赫赛汀&治疗。
发生第二肿瘤，医师认为需要停止使用赫赛汀&的患者。
不能按照项目要求定期随访的患者。
接受赠药治疗的患者死亡。
患者提供任何虚假的医学或经济证明。
患者将赠药出售或转赠其他人。
*由于信息检查和统计的需要，患者的资料将对中国癌症基金会和援助方开放，但不会提供给其他第三方。
五．不良反应报告
项目进行过程中，如医生或者护士如有接到获知患者的不良反应事件，请在获悉当日填写罗氏自发报告不良事件报告表，并将事件报告表传真至010-8512
0970 或发送到ds.
六．入组患者办理转诊手续要求
关于赫赛汀患者援助项目
入组患者办理转诊手续要求的通知
一、转诊要求：
1. 只有患者驻地或地区设有指定医院的患者才可提出转诊要求，驻地无指定医院或其他原因要求转诊者不在此范围内；
2、患者要在不影响治疗的原则下进行转诊，以保证患者的治疗、检查、用药的连续性；
3、需转诊的患者一定要患者本人征得原指定医生同意，由原指定医生对患者的今后治疗提出意见，同时在将要接诊的指定医生同意接受的情况下才能进行转诊。
4、患者应按照本通知第二条的程序办理转诊申请，通过项目办公室审批同意并通知患者后，方能转入新指定医生及药房处随访、领药。审批结果由项目办公室同时通知患者、两地的指定医生和药房。
二、转诊程序：（详见表格）
1.患者在就诊的原指定医生处，经征得原指定医生同意后，填写《入组患者转诊申请表》。患者在申请表中要写明转诊原因并签名；原就诊指定医生要在《入组患者转诊申请表》的“转诊意见”处写明具体转诊的意见并签名盖章；
2.患者将已填写好的《入组患者转诊申请表》寄或带到接诊的指定医院指定医生处，由接诊指定医生在接诊意见处填写接诊医生意见并签名盖章。
3.患者将填写好患者本人、指定医生、接诊的指定医生三方意见的《入组患者转诊申请表》邮寄回项目办公室，由项目办公室审批。
4.项目办公室通知两地药房并传真审批文件，两地药房将审批文件予以备案。
项目办公室将新的药房地址和药师联系方式通知患者。患者在收到通知后按照要求到新的指定医院就诊、用药，到新的药房领取捐赠药物。
七、法律声明
1. 赫赛汀&患者援助项目的一切解释权归中国癌症基金会。
2. 本项目为自愿报名形式。
八、医生工作表格样表（见附表）
项目申请信息表
首次赠药申请评估表
后续赠药申请评估表
医学问题报表
入组患者转诊申请表
&中国癌症基金会赫赛汀&患者援助项目申请信息表
&名 ______________ & 年
&龄 ___________ & 性
&别 ____________
& & &身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
& & &家庭住址 _____
省 _____ 市 _____________________ 邮编 ___________
&联系电话（固话）______________________ 手机
_____________________
&当前治疗的医院______________________
& & &疾病诊断
______________________ & 肿瘤病理类型
__________________
& & &乳腺癌分期： T□
& N□ & M□ &
& 确诊时间：_______________________
&HER2检测结果：免疫组化□□□（填写阳性＋） CISH□ SISH□ FISH□
& & &检测结果： 阳性□
& & 阴性□
实验室和影像检查（必填项，需附上检查报告复印件，并由医生签字，加盖所在医院公章和指定医生专用章）
胸片： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
腹部B超： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
盆腔B超： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
超声心电图： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
实验室和影像检查（选填项）
骨扫描： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
Pet—CT： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
胸部CT： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
乳房B超： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
钼靶： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
&体力状况评分（选填项）： &0分□
& 分□ & &2分□
& &3分□ &
&4分□
& & &是否手术：
&是□ & &否□
& & &手术名称：
_______________________ &
手术时间：_________________
&从诊断至使用赫赛汀&之前共接受过 &________
个化疗方案的治疗
&当前化疗方案以及剂量：___________________________________________
&& &（第 _______
&当前赫赛汀&治疗方案属于：
& & &新辅助□
& 辅助□ & 一线□ &
二线□ & 三线以上□
&目前赫赛汀&用量总量：______ mg &
&& □qw &
&□q3w
&指定医生或授权医生签名：_________ &
&指定医生项目专用章：____________
&& 患者签名：____________
&& &日期： _____ 年
_____ 月 _____ 日中国癌症基金会赫赛汀&首次赠药申请评估表
患者姓名：_____________ 年龄：__________ 电话： ______________
身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系地址： _____ 省 _____ 市 __________________ 邮编 ________
当前治疗医院：____________
实验室和影像检查（必填项，需附上检查报告复印件，并由医生签字，加盖所在医院公章和指定医生专用章）
胸片： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
腹部B超： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
盆腔B超： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
超声心电图： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
实验室和影像检查（选填项）
骨扫描： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
Pet—CT： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
胸部CT： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间 ：___________
乳房B超： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
钼靶： & & &正常□
&异常：_________________ &
& &检查时间：___________
&当前化疗方案以及剂量：_____________________________________
&______ &周期）
当前赫赛汀&治疗属于：新辅助□ &辅助□ &一线□
&二线□ &三线以上□
目前赫赛汀&用量总量： _____ mg & &□qw
&□q3w
疗效评估：
&早期乳腺癌患者：出现复发□ &
& 未出现复发□
&& & 晚期乳腺癌患者：CR□
& PR□ & SD□ &
治疗期间常见不良反应：
发热□ & & &恶心□
& & &呕吐□
& & &腹泻□
& & &输注反应□
&中性粒细胞减少症□
感染□ & & &皮疹□
& & &头痛□
& & &乏力□
& & &呼吸困难□
& & &贫血和肌痛□
& & &咳嗽加重□
需要停止治疗的不良反应：
充血性心衰□ & 左心室功能明显下降□ &
&严重的输注反应□ &
&肺毒性□
治疗医生意见： &□同意赫赛汀&继续治疗，用药剂量为： ______ mg
□出现严重不良反应，建议待症状控制后继续使用
□建议终止使用赫赛汀&
指定/授权医生签名：____________ &
日期：_____________
指定医生项目专用章：____________
&& 患者签名：____________
&日期：____________
中国癌症基金会赫赛汀&援助项目
后续赠药申请评估表
第 & && 次申请
患者姓名：_____________ 年龄：__________ 电话： ______________
身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系地址： _____ 省 _____ 市 ________________ 邮编：________
当前治疗医院：_____________ &
&患者编码：_______________
实验室和影像检查（选填项）：
胸片： & & &正常□
&异常：_______________ &
& &检查时间：___________
骨扫描： & & &正常□
&异常：_______________ &
& &检查时间：___________
Pet-CT： & & &正常□
&异常：_______________ &
& &检查时间：___________
胸部CT： & & &正常□
&异常：_______________ &
& &检查时间：___________
腹部B超： & & &正常□
&异常：_______________ &
& &检查时间：___________
盆腔B超： & & &正常□
&异常：_______________ &
& &检查时间：___________
乳房B超： & & &正常□
&异常：_______________ &
& &检查时间：___________
钼靶： & & &正常□
&异常：_______________ &
& &检查时间：___________
超声心电图： & & &正常□
&异常：_______________ &
& &检查时间：___________
体力状况评分（选填项）： &0分□ & 分□
& &2分□ &
&3分□ &
&4分□
&当前化疗方案以及剂量：____________________________________
&______ &周期）
当前赫赛汀&治疗属于：新辅助□ &辅助□ &一线□
& 二线□ & 三线以上□
目前赫赛汀&用量总量： _____ mg & &□qw
& &□q3w
疗效评估：
&早期乳腺癌患者：出现复发□ &
& 未出现复发□
& & &晚期乳腺癌患者：
& CR□ & &PR□
& SD□ & PD□
治疗期间常见不良反应：
发热□ & & &恶心□
& & &呕吐□
& & &腹泻□
& & &输注反应□
&中性粒细胞减少症□
感染□ & & &皮疹□
& & &头痛□
& & &乏力□
& & &呼吸困难□
& & &贫血和肌痛□
& & &咳嗽加重□
需要停止治疗的不良反应：
充血性心衰□ & 左心室功能明显下降□ &
&严重的输注反应□ &
&肺毒性□
治疗医生意见： & &□同意赫赛汀&继续治疗，用药剂量为：
_______ mg
&□出现严重不良反应，建议待症状控制后继续使用
&□建议终止使用赫赛汀&
指定/授权医生签名：_____________ &
&日期：____________
指定医生项目专用章：____________
&患者签名：____________
&日期：________
医学问题报表
1. 患者信息
患者姓名 & & &
患者疾病诊断名称 & &
主要问题描述 & &
2. 指定医生建议
指定医生姓名
及所在医院名称 & &
指定医生建议内容 & &
指定医生签字盖章
（项目专用章） & & &签名：
&& &盖章：
授权医生签字盖章 & &
&& &盖章 ：
& & &备注：
3. 项目办公室回复意见
& & &回复内容
记录人员签名： & &
&项目办公室主任签名：
& & &备注：
入 组 患 者 转 诊 申 请 表
患者姓名： & & &性别：
& & &年龄：
家庭住址： & & &
电话： & &
&患者编码：
请 & & &理由：
& & &签字：
& & &日期：
就诊医院： & &
&指定医生：
& & &签字盖章：
& & &日期：
接诊医院： & &
&指定医生：
& & &签字盖章：
& & &日期：
&项目办公室意见：
&& & 经办人：
&& &日期：
办公室主任签字： & &&
&& & 日期：
& & &转出：
& & &药房负责人
&& &患者于
转出你处，接到通知后请停止对该患者发药。
& & &转入：
& & &药房负责人
&& &患者于
转入你处，接到通知后可开始对该患者发药，发药程序按持续领药规定执行。
制订时间：日
已投稿到：
以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。癌症基金会的赫赛汀赠药申请没通过，还有哪些机构可以继续申请？妈妈马上要第五次用药，已经自费4支了，? - 知乎27被浏览11283分享邀请回答02 条评论分享收藏感谢收起02 条评论分享收藏感谢收起查看更多回答}