山东省直医保全解读
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山东省直医保全解读
[山东]省直医保全解读（图）&　　导言 　　从9月1日起，中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位医疗保险启动实施。在填写参保登记后，近日，多家省直单位职工对具体的医保参保政策和如何就医十分关心。为此，本报推出了这期“省直医保全解读”。 　　省直医疗保险是全省医疗保险的重要组成部分，关系到全省医疗保险体系建设。7月份，148家省级直管单位参加了参保登记和数据采集培训。 　　在济南，到2006年底济南市职工参加基本医疗保险已逾82万。医保定点医院和定点药店等医保定点机构已经遍布济南。16日，记者到有关部门做了具体了解，并体验了济南市职工医保就医过程，供省直医保单位职工参考。　　个人缴费每月2% 　　基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，按8%的比例缴纳基本医疗保险费，职工以上年度本人月平均工资为缴费基数，按2%的比例缴纳基本医疗保险费。本办法实施前已经退休的人员，个人不缴纳基本医疗保险费。 　　最低缴费年限 　　男满30年　女满25年 　　参保职工累计缴费年限(含视同缴费年限)达到男满30年、女满25年的，退休后个人不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。职工符合退休条件办理退休手续时，达不到最低缴费年限的，须由个人和用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费。符合国家和省规定的连续工龄或工作年限，由省劳动保障部门核定后视同缴费年限。 　　住院超最高限额个人承担5% 　　为妥善解决住院医疗费用统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，切实减轻用人单位和参保人员负担，建立大额医疗费用补助金，筹资标准为每人每月10元，所需资金由参保人员和用人单位共同缴纳。 　　参保人员发生的超过统筹基金最高支付限额的住院医疗费用，由大额医疗费用补助金支付95%，个人负担5%，上不封顶。 　　困难单位可少缴费 　　不能足额缴费的困难单位以上年度省直平均工资的60%作为缴费基数，按5%的比例缴纳住院医疗保险费。职工不建个人账户，只保障其住院(含门诊大病)医疗保险待遇；退休人员建个人账户，享受正常的基本医疗保险待遇。 　　省直离休人员不参加医保 　　这次中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位医疗保险的参保范围包括中央、省属驻济企业及其职工和退休人员；中央、省属驻济自收自支和企业化管理事业单位及其职工和退休人员。离休人员不参加基本医疗保险，医疗待遇不变，资金按原渠道解决。 　　转外就诊须由三级定点医院提出申请 　　参保人员因病情需要，需转往省外就诊治疗的，须由三级定点医疗机构提出申请，并经省社会保险事业局核准。转往省外就医发生的医疗费用，个人先负担总费用的10%后，再按有关规定执行。未经批准转诊的，统筹基金不予承担医疗费用。 　　职工缴费全部计入个人账户 　　职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费30%左右划入个人账户，其余部分用于建立统筹基金。　　目前个人账户单位缴费的划入暂时按年龄每月划入30元到200元不等。　　具体情况如下表： 　　实施基本医疗保险制度之后的前3年，有条件的单位应每年以参保人员本人上年度月平均工资或基本养老金为标准，为参保人员个人账户注入一个月的医疗费用作为医疗补助。 　　个人账户用于支付门诊和住院个人负担的费用。个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。　　门诊看病个人要拿多少钱 　　在门诊发生的符合基本医疗保险规定的费用，先由个人账户金或个人自付至上年度中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位年平均工资(以下简称省直平均工资)的5%，超过的部分，由门诊费用统筹金和参保人员按比例负担：　　住院设最高支付限额 　　住院(含急诊观察室)医疗保险待遇最高支付限额为上年度省直平均工资的4倍左右。　　统筹基金支付住院医疗费设立起付标准和最高支付限额　　起付标准是指统筹基金支付前先由个人账户支付或个人自付的医疗费用额度。起付标准按医疗机构的不同级别确定。 　　起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的住院医疗费用，由统筹基金和参保人员按比例负担。具体比例为：　　参保人员在门诊进行尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗及相关治疗、器官移植后抗排异治疗及精神病人发生的费用，每个医疗年度按一次住院管理和结算，且不设起付标准。 　　7类费用医保不予支付 　　(1)在非本人定点医疗机构就医(急诊除外)所发生的医疗费用；　　(2)不符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；　　(3)因违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒、自残自杀(精神病除外)等发生的医疗费用； 　　(4)因交通事故、医疗事故以及其他应由赔付责任者支付的医疗费用； 　　(5)职工因工伤(含旧伤复发)、生育发生的医疗费用； 　　(6)出国、出境期间发生的医疗费用；　　(7)其他按照国家和省规定不属于支付范围的费用。 　　医院等级是怎样划分的？
　　医院是分等级管理的，划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。
　　一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。
　　二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。
　　三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。
　　■记者体验济南市职工医保
　　带上医保卡看病更方便
　　近日，记者采访了作为济南市医保定点医院之一的齐鲁医院医保办公室的李医生，了解医保参保人到齐鲁医院就医的过程。李医生以病人住院为例，详细讲述了医保参保者住院就医的整个过程。&　　“医保参保者生病了到医院就诊，一定要记得带医保卡。”李医生强调，病人生病需要住院，一定要携带医保卡到医保定点医院。“不是医保定点医院就不能用医保卡，也不能享受医保待遇。”&　　到了齐鲁医院住院部，由医生开出《住院病人入院登记》。病人本人或者家属拿着《住院病人入院登记》和医保卡到齐鲁医院西侧的医院医保办公室登记和盖章。然后到住院处办住院手续。&　　“如果是医保参保病人，医生会根据医保《三大目录》开药。”李医生说。这里提到的《三大目录》是指《山东省基本医疗保险药品目录》等规定的医疗保险参保者使用哪些药品和费用可以报销。如果医生开出了需要病人自费的项目，需要病人签名同意才能使用。&　　到了住院部办理住院手续，医生将根据一种疾病大约预计需要的费用的40%让病人交住院押金。在住院治疗的过程中，医生将根据病人的病情和治疗情况变化，来告诉病人及其家属是否需要补交押金等情况。等病人病好出院到住院处打印住院费用明细清单。同时，医院住院部将在一天时间内，把病人的病历移交到医院的医保办。病人或者是病人的家属拿着住院费用明细清单到医院医保办核对相关费用。医保电子系统将会自动结算出，病人个人缴费部分，做最后的审核结算。&　　李医生提醒参保者，“医保规定，同一种疾病，两次住院间隔不能少于15天。”也就是说，一般情况下，同一种病第一次住院出院后，第二次因这种疾病住院需要等到15天后。&
　　医院有专门的医保收费窗口。（资料片）
　　■济南市医保就医看病流程（供省直单位职工参考）
　　门诊就医
　　挂号：参保人就医时必须使用社会保障卡刷卡，挂号费用现金支付。
　　建立病历：定点医疗机构根据情况，在挂号室建立门诊病历，以方便医生记录病案及医嘱。
　　诊疗：参保人持挂号单、门诊病历到相应科室由经治医师诊断病情，填写病历，并开具处方和检查治疗单。
　　缴费：医师诊断病情后，凭医师开具的处方和诊疗单到定点医疗机构的划价收费窗口，使用社会保障卡或现金缴费。
　　取药：缴费后凭处方和收据到所在的定点医疗机构药房取药；也可持处方到定点零售药店用社会保障卡或现金支付药费并取药。
　　急诊就医
　　在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算；不需收治住院的，按门诊对待，费用个人自负。
　　参保人因病情危急在本市非定点医院住院时，须于住院之日起三个工作日内由所在单位经办人持门诊抢救病历及检查检验单复印件和经治医生出具的诊断证明书到所属医疗保险经办机构办理登记手续。医疗终结后，由所在单位经办人员持住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、有效费用单据、原始门诊抢救病历及检查检验单等材料上报医疗保险经办机构，核准后按规定支付。&　　无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗。
　　单位若欠保费　职工医保暂停
　　省直用人单位按时足额缴费的，其参保人员自次月起享受基本医疗保险待遇。
　　用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起暂停支付其职工的基本医疗保险待遇(个人账户剩余资金可继续使用)；用人单位欠费超过6个月的，在暂停其职工基本医疗保险待遇的同时，暂停其单位退休人员基本医疗保险待遇。用人单位从补齐欠费和滞纳金的次月起，恢复其参保人员的基本医疗保险待遇。欠费期间参保人员发生的医疗费用，由用人单位按照有关规定承担。&　　住院病愈不予带药
　　住院登记：参保人患病确需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医保管理部门审查同意后方可住院；急诊病人可先收治住院，在三个工作日内补办审批手续。
　　住院押金：参保人在定点医疗机构住院时，医院根据病种的不同可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自负部分。
　　医院责任：参保人住院期间，定点医疗机构须向患者提供每日费用清单。使用乙类药品及个人自负部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费，发生“三大目录”外的费用，应征得参保人的同意。&　　出院结算：参保人出院时，应及时与定点医疗机构结算。
　　出院带药：参保人病愈出院不予带药。确需带药的，一般不得超过七天量。
　　住院就医流程图
　　转诊转院看清条件
　　市内转诊转院：已经收治住院的病人，本院因设备或技术所限诊治有困难的，要按规定为病人办理转院。参保人向上一级医院转院时，应补齐转入医院起付标准的差额。转出医院及转入医院的费用，合并作为一次住院费用结算。&　　异地转诊转院：符合转诊转院治疗条件的，由三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院进行专家会诊，医院医疗保险管理部门填写《济南市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》，报所属医疗保险经办机构批准。&　　异地转诊转院应具备的条件：
　　①本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症；
　　②经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊；
　　③接诊医院的诊疗水平高于本市水平。
　　市内转诊转院流程图
　　省直单位建立补充医保制度
　　实施基本医疗保险制度之后的前3年，有条件的单位应每年以参保人员本人上年度月平均工资或基本养老金为标准，为参保人员个人账户注入一个月的医疗费用作为医疗补助。
　　为了保证参保人员的医疗待遇水平不降低，按照国家规定，用人单位在参加基本医疗保险的基础上，应当建立补充医疗保险。用人单位可按工资总额的4%提取企业补充医疗保险金，列入成本。
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大额医疗保险是指为解决参保人员因大病、重病产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，在基本医疗保险的基础上，医疗保险市级统筹建立了大额医疗保险制度。
大额医疗保险是在参加基本医疗保险的基础上，由用人单位按本单位职工和退休人员缴费基数的1%，职工和退休人员个人每人每月按2元钱缴纳大额医疗保险费。参加基本医疗保险市级统筹的用人单位及职工和退休人员，在参加基本医疗保险的同时，应当参加大额医疗...
保障范围并非越广越好，很多人都会想，既然是预防以后得大病时经济上有所保障，那当然购买保障范围多的品种比较好。记者注意到，目前市场上的重疾险保障疾病已从数种增加到数十种不等，许多保险公司经常会在宣传时强调保障疾病的种类。但事实上，对个人而言，并非保险责任的范围越广越好。 　　
重疾险的保险费是保险精算师按照该险所含各种疾病的发病比率等各种指标综合得出的，保障的病种越多，保费自然越高。对于具体的投保...
大额医疗保险缴费标准
适当购买重大病险的窍门还在于了解目前患重疾之后所需花费的医疗费用。根据最近的统计，重大疾病的治疗费用少则七八万元，多则十几万元甚至更高，因此购买10万元到20万元的保额比较合适，低于10万的保障功能太弱，而超过30万元对普通大众来说也没有必要。当然，每隔三五年，投保者还可以打开自家的保单检查一下，看看是否有必要追加保额，根据家庭人员和经济状况的变化做一些适当的调整。 　　
另外，目...
参保人员住院医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，由单位或医院填报《大额医疗统筹费申报表》，向市医疗保险局申报。在就医的，除个人自付部分外，大额医疗费由医院与市医疗保险局结算；转外就医的，由单位凭《转外就医申报表》、住院费用收据、出院小结、费用清单到市医疗保险局报销。大额医疗费报销比例为90%（转外就医的为80%），12个月内大额医疗保险基金最高支付限额为12.5万元（不含基本医疗保险统筹基金支付...
如何选购重大疾病保险　　
重疾险是医保的必要补充。对没有医保的人来说，重疾险尤其重要。而对医保覆盖对象来说，重大疾病险可作为一种必要补充。因为，社会医疗统筹基金...
大额医疗救助金由社会医疗保险经办机构统一管理，单独列帐，单独核算。区医改领导小组，可根据大额医疗救助基金的收支情况，对缴费额作相应调整。 　　
烟台开发区大额医疗...
买长期险比买单年险好，但是，真正的区别是购买长期险还是购买一年期的险。虽然一年期的险种看似保费低廉，但没有太多实质的保障意义，因为一般不会说投保第一年就得大病的...
大额补充医疗保险待遇享受人员范围
参加城镇职工基本医疗保险并参加大额补充医疗保险且按时足额缴费的参保职工。
大额补充医疗保险医疗费用补助范围 ?
一?门诊医疗费用补助范围和比例?
一个年度内，参保职工门诊施治肾透析、器官移植术后服用抗排斥药、恶性肿瘤放化疗，享受基本医疗保险政策规定的待遇后，个人医疗费用负担部分累计超过1500元以上至10000元的部分，由大额补充医疗...
大额医疗费的报销方式主要有三种：
参保人员的大额医疗费定点医院垫付的，由参保人员按规定向定点医院付清自付比例后，由定点医院向大额医保办进行报销；
参保人员在转诊医院就医的，由于其大额医疗费由个人先行进行了垫付，所以此类人员应持病历、发票以及清单，前往大额医保办报销；
对于在定点医院就诊，自己垫付了大额医疗费参保人员，可以出院后持病历、发票、清单前往大额医保办...
&结合型&健康险：专业化管理培育&创利能力&　
在全民保健的小康社会目标下，商业保险公司获准经营&与国家医保政策配套、受政府委托&业务的特性，使得社保大额医疗补充保险成为企业最主要的&结合型业务&之一。政府和企业的联姻，推动大额医疗保险这一社会保险逐步走向商业化运作，并在全国各不同地点落地生根。
在市场化程度较高的浙江台州，较...
好消息，记者今（12）日从重庆市人力社保局获悉，从...
两地选定位于河北燕郊的燕达医院作为异地就医直接结...
【医保异地结算落实异地就医直接结算哪些人员可以？...
20日，记者从济南市社保局获悉，2017年度居民医保参...
随着医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和药品目录范围的扩大及参保患者医疗消费需求不断增加等因素，医疗费用增长较大，造成部分统...
大额医疗保险赔付
理赔程序：
⑴、满足申报大额医疗保险条件的，患者或亲属要在两日内填写《大额医疗保险申请表》，报送医保中...
大额医疗费用补助保险是政府组织和建立的面向城镇职工基本医疗保险参保人员的一种补充医疗保险，旨在对参保人员年度医疗费用超过...
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来源：央视网
　　大病医保谁来兜底？
　　日前，国家卫生与计划生育委员会发布国务院医改办《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》。这个通知指出，尚未开展城乡居民大病保险试点的省份，要在2014年6月底以前启动试点的工作。那么，大病保险马上要大规模的试点会对我们的就医带来怎样的变化？马上试点的大病保险如何才能够惠及更多百姓？央视财经频道主持人沈竹和特约评论员清华大学公共管理学院教授杨燕绥、著名财经评论员张鸿共同评论。
　　大病医保，6月底前全面试点，硬性时间表倒逼各地加速推进。城乡全覆盖，还需解决哪些难题？
　　大病保险其实就是对城镇居民医保和新农合参保人的二次报销。
　　今年1月初，北京市发布《本市城乡居民大病医疗保险试行办法》，正式启动大病保险制度。《办法》规定，基本医保报销后，个人负担超过上年居民平均收入的费用5万元以内报50%，5万元以上报60%。和部分试点城市相似，北京市的方案也采取了报销上不封顶的原则，也有一些城市采取了封顶报销的政策，以贵州省贵阳市为例，贵阳最近宣布将启动城镇居民大病医疗保险二次报销工作，对参保人年度累计负担的合规医疗费用，超过大病医保起伏线标准的，给予再次报销，年度报销封顶线为12万元，同时大病将不受病种限制。
　　2月8日，国务院医改办发布了《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，强调尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。据相关数据统计显示，截至2013年底，我国已有超过20个省份出台大病保险实施方案，确定了120个试点城市，目前大病医保制度在全国惠及人群已经超过2亿人。国务院医改办还要求，各地医改办需尽快会同有关部门，加大对合规医疗费用界定，提成统筹层次，完善筹资机制等重大问题的研究力度，及时完善相关政策，健全大病保险制度。
　　杨燕绥：大病应该有目录超过封顶线后也应设置一个目录
　　(《央视财经评论》特约评论员)
　　我们的理解就是，医疗难度大、周期长，它相应的成本高，这样应该算大病，但真正到病种，专家鉴定还得有个共识。
　　我们的居民医疗保险从2006年才开始，现在才几年。在第一个阶段，整个医疗保险基金的监控能力还是有限的，人们对什么叫“合理医疗”还没有一个合理的共识，所以这时候肯定还有“过度医疗”等情况存在。在这种情况下，为了限制就搞了一个医保基金报销的封顶线，不管城镇职工，还是居民都有一个封顶线。这个封顶线实际上设在这里，是为了保证医保基金自身的平衡。
　　比如北京居民是17万封顶了，职工是30万，我就封顶了，但是一封顶以后，确实有一些超过封顶线的，然后又超过他个人收入相当大一比例，这就会造成因病贫困的。什么叫“大病”？这个病种应该有个目录，我们还需要逐步达成共识，这个共识在没有的情况下，超过封顶线就有风险了，那么又超过它收入一定比例，那这个风险怎么办？就暂时把它视为是大病。这个大病应该有个目录，在超过封顶线以后，也是有一个目录的，如果在这个目录内，就应该享受二次报销。
　　张鸿：大病保险其实就是在“筑牢群众看病就医的网底”
　　(《央视财经评论》评论员)
　　现在这个大病保险，有130个城市已经开始试点了。按照试点的，基本上都不按病种，基本上都是按花销，就是说你花得多了，那么什么叫花得多了？就是你第一次报销结合以后，还需要你掏的钱里边，超过了当地比如城镇是居民可支配收入，年收入的平均标准，农村超过了一年的收入，如果超过了那个标准就算是大病，你就可以再按比例来报。
　　这个通知里面有一句话，叫“筑牢群众看病就医的网底”，其实它是个筑底。中国的医疗保险其实分很多轨，这里边的保障层次最低是两个轨，一个是城镇居民的医疗保险，一个是新农合，就是农民，他们的收入低，所以他们特别容易因为一个大病就返贫了、就致贫了的一个群体，所以其实是给他们一次再报销的机会，就基本医疗报销完了以后，剩下的这部分我再买个商业的医疗险、大病险，然后再给你报一回。
　　杨燕绥：大病保险降低患者的经济风险
　　(《央视财经评论》特约评论员)
　　因为我们城乡居民的医疗保险还没有建立居民的正常缴费机制，因为中国现在对居民的收入还没有一个管理的社会档案，这些制度都没有，所以我们基本上是从10块钱到30、40，有的地方交100块，居民的缴费就是一个定额缴费。
　　现在随着居民医疗保险筹资的增长，这部分都是政府在增加，政府一开始是180，后来240，现在有的地方都到1000了，所以增加在居民定额以上这部分都是政府在出钱，所以现在政府等于用这笔钱先买一个基本医疗保险，先打造了一个基本医疗保险制度，然后这个基本医疗保险，由于经办机构对它的风险控制能力还没有把握，这时候它搞一封顶线，这个封顶线把大额的给排除了，又出现了他们可能贫困，那么财政就做了一个优选。我还是这笔钱，我从这笔钱里拿出5%来，我再委托第二个保险人，等于是前面的钱是弄了一个社会保险，一个分担者，然后我再拿出5%来搞第二个，这第二个就不能再用社保了，就搞一商保，要全国能有网络覆盖的，审核能力比较强的，愿意能承担这样责任的，我给他一点免税待遇，让他给我把这险种做起来，所以等于财政用不断增加的这笔费用，委托了两个报销者，一个搞第一次报销，一个搞第二次报销，就把封顶线以上第二次面临着成本的这些人，帮助他们覆盖了60%。
　　显然没试点的城市，到了封顶线以上那部分花销就得自己承担了，这个家庭有的承受能力，承受不了，真的因病就陷入贫困。所有的城乡居民的医疗保险都有一个第二个报销者，封顶线以上那部分都有一个第二个承担者，而且很多地方是不封顶的。比如说像北京，对居民来讲是基本医疗保险17万封顶，结果你实际费用是27万，你不又多出10万。如果你是个没收入的人，那这10万，就整个6万就有保险公司给你报销了，最后你支付4万就可以了，等于说你的经济风险降低了。
　　张鸿：等于是保险公司来给患者出二次报销的钱
　　(《央视财经评论》评论员)
　　结构上来说应该是没问题的，现在我们的医保基金，无论是城镇居民还是新农合，都是个人交的份额要少一些，政府补贴的份额要大一些，然后用这一笔钱里边的一部分，比如说有的地方是5%，有的地方是10%，把这个又弄出一个小的基金，用这个基金去干什么？等于是医保基金去向市场购买了一个服务，买了保险公司的一个大病险，所以接下来这个钱，它最初的结构没有改变，但是他购买了一个商业险以后，保险公司来给你出二次报销的钱。
　　其实这个就等于是，建议政府又从商业里边买了一份险。因为北京是上个月等于刚开始实施，上个月我看《京华时报》的一个报道，它举了一个例子，一个小伙子去年是40万的，花了40万，然后因为封顶了，他是城镇居民没有工作，封顶17万，就只能给他报17万的70%，等于只能报11万多，不到12万。因为今年1月1号就开始实行了这个，北京就可以了，然后他剩下的二次保险里边又能报14万，这样他自己其实就掏了14万左右，因为他是城镇居民，他没有工作，所以14万对他来说其实也是一个不小的分担。就是说，它要减掉年均的城镇可支配收入，然后它是分级累进的，5万以下报50%，5万以上报60%。剩下的里边超出5万以内的报50%，超出5万以上的报60%。就是说哪怕你花了300万，也是给你报60%。
　　杨燕绥：大病保险主要是财政来出保费
　　(《央视财经评论》特约评论员)
　　首先说搞大病医疗保险，那么谁来出这个保费？从目前看，主要是财政，但是财政的资金永远是有政治约束的，用于福利支出，它占财政支出的比例，永远是有一个比例的，这不是无穷尽的。财政把所有钱都拿去搞医疗是不可能的，所以它总是一个限度，从目前是这样。
　　再有，二次报销的资金要收支平衡，保险公司把钱收进来了。最后它要精算，它要平衡，这个项目因为跟政府合作，所以它可以免税，但是它有成本，它还是股东的利润，所以它得收支平衡，收支平衡是保险公司来兜底。所以保险公司只能做基本医疗保险上边的一点补充，它不可能来做基本医疗保险，这是一个很好的结构。
　　张鸿：不同的保险公司会有不同的测算大的保险公司统筹能力更强
　　(《央视财经评论》评论员)
　　保险公司经过测算的话，为什么有些地方试点会有封顶，有些试点是没有封顶？有些地方是按病种来，因为不同的保险公司会给你不同的测算，尤其是不同保险公司，它在全国的统筹能力是不一样的，大的保险公司可能统筹能力更强。
　　保险公司最后是靠大树法则，它基数越大，到最后它能保的保障就越高，所以这就是为什么，我们在这个政策里边，就是《通知》里边说，希望保险公司起码在这一块能够提高的我们统筹的层次。
　　此外，从某种角度来说，我们是不是可以说，当我们开始购买市场服务的时候，这些保险公司在某种程度上是可以起到约束作用的。
　　杨燕绥：医保基金能帮参保患者分担经济风险同时也能约束医生的道德风险
　　(《央视财经评论》特约评论员)
　　保险公司做这件事，最终能不能做下去，能不能让大病患者满意，然后政府也满意，保险公司最后也能平衡，真正让大病的家庭，用他们有限的资金、医保基金能够买到一个合理的服务。最终可能还不是仅仅是钱，买单者越来越多，这个问题就能解决。我觉得这里有一个简单的问题，看病不仅是钱的问题，不一定是钱多就能看好病，解铃还得系铃人，医生最知道怎么用有限的资金给提供合理的医疗服务，所以我们建立医保基金。
　　医保基金有两个功能，第一个功能是帮参保患者分担经济风险，它更主要的第二个功能，作为一个团购方、第三方、约束方，来约束医生的道德风险，不搞大处方、过度医疗，来约束参保人的风险，不要去欺骗、欺诈医保基金。有的跟医生合作以后，一天开出十斤阿胶，出门就卖了，这就是欺诈医保基金。
　　无论是财政拿钱、企业拿钱，我们个人拿钱，无论做基本医疗保险，还是做商业保险，只要叫“保险”就形成了一个团购第三方，都面临一个问题“抑制医患道德风险”，用有限的钱去买合理的服务，但是这个怎么办？这就需要我们的医保基金的经办机构、医院、医生，还有患者达成共识。
　　杨燕绥：医保制度最后要走向抑制医患道德风险
　　(《央视财经评论》特约评论员)
　　《社会保险法》里说到了，合理医疗服务，你不能买单者越多，然后处方就越来越大。我觉得到大病医疗保险再做完以后，中国医疗保险发展的第一个阶段就到这了，就分担患者经济风险，用报销比例，什么多一个买单者，就走到这，功能也就这样了。想使医保制度继续平衡下去，能够持续发展，用有限的资金，然后能够中长期平衡，最后要走向抑制医患道德风险，这是我们下一步的挑战。
　　朱恒鹏：把好大病保障的范围大病医保的口子不能开得太大
　　(中国社科院公共政策研究中心主任《央视财经评论》特约评论员)
　　关于大病保障的范围，最好还是选择对人民群众特别是对弱势阶层，一旦发病了，造成重大影响的，就是因病致贫这样的疾病，最好才纳入大病医保，不要大病医保的口子开得太大。在付费方式上再下一些功夫，医保部门，不管是医保局还是医保中心的来具体经办的，基本医保这里面要有个很好的衔接机制，如果基本医保的付费方式做得较好，资金花得较好，就能减少落入大病医保的这样的人数和金额数，大病医保的这个钱可能就花得更有效果一些。
　　最后一个是最关键的，医院必须要加快改革，如果医院不加快改革，医院这种诱导需求、资金浪费等等行为非常厉害。
(责任编辑：冯存真)
原标题：专家：大病医保的口子不能开得太大
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