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投保人未如实告知疾病的认定
　　【案情】
　　莫某于日为自己投保某保险公司两全保险10万元，重大疾病保险10万元，医疗保险1万元，日保险合同生效。日，被保险人莫某在医院诊断为右乳腺恶性肿瘤，并在医院接受治疗。莫某向某保险公司申请理赔，某保险公司以莫某未如实告知其投保前患有高血压、子宫肌瘤为由拒赔。双方遂发生争议，诉至法院。
　　【裁决书正文】
　　申请人：莫某，住广东省海丰县鲘门镇滨兴街。
　　被申请人：某保险有限责任公司广东分公司。
　　广州仲裁委员会（以下简称本会）根据申请人莫某（以下简称申请人）与被申请人某保险有限责任公司广东分公司（以下简称被申请人）于日签订的《保险合同》中的仲裁条款和申请人的仲裁申请，于日受理了申请人关于保险合同纠纷的仲裁申请。
　　根据《广州仲裁委员会仲裁规则》（以下简称仲裁规则）第十四条的规定，本会向被申请人送达仲裁通知书、仲裁申请书副本、仲裁规则、仲裁员名册等材料。在仲裁规则规定的期限内，被申请人向本会提交了书面答辩，本会依法将被申请人的答辩送达申请人。
　　根据仲裁规则第五十六条的规定，本案适用简易程序。在本会仲裁规则规定期限内，双方当事人没有就独任仲裁员的选择达成一致，根据《中华人民共和国仲裁法》（以下简称《仲裁法》）第三十二条、仲裁规则第二十二条的规定，本会主任指定吕某为独任仲裁员，于日成立本案仲裁庭。
　　仲裁庭于日依法不公开开庭审理本案，申请人的委托代理人和被申请人的委托代理人到庭参加仲裁。
　　仲裁庭根据《仲裁法》第五十一条的规定，对当事人进行调解，双方未能达成调解协议。
　　本案已审理终结，现予以裁决。
　　一、仲裁请求与答辩
　　申请人申请仲裁称：日，申请人从被申请人公司业务员林某处购买主险《美意人生两全保险》（保险期限20年）及附加险《附加康乐住院费用补偿医疗保险B》（保险期间1年）、《附加美意人生重大疾病保险》（保险期限20年）一份，申请人在《人身保险投保书》上签名，其他内容由林某填写。投保书中对保险合同纠纷的解除方式选择了由广州仲裁委员会仲裁解决。申请人于日缴纳了首年的保费。
　　《附加康乐住院费用补偿医疗保险B》的被保险人为申请人，保险金额为人民币1万元，主要内容为：如被保险人在医院住院且接受治疗的，保险人按住院医疗费用的80%给付保险金。
　　《附加美意人生重大疾病保险》的被保险人为申请人，保险金额为人民币10万元，主要内容为：如被保险人诊断初次患有属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）范畴内的恶性肿瘤及其他约定的重大疾病的，保险人一次性支付约定的保险金额。
　　日，申请人经中国人民解放军第四二一医院诊断为右乳腺恶性肿瘤（浸润导管癌、T2N0M0），并住院治疗，共花费医疗费人民币27 161.8元。
　　保险事故发生后，申请人向被申请人申请理赔。被申请人却以申请人投保前患有高血压未如实告知为由，发出通知解除双方的保险合同，并对保险金额不予赔付，保险费不予退还。申请人无奈，现提起仲裁申请，请仲裁庭支持申请人的请求。
　　申请人的仲裁请求为：（一）被申请人向申请人赔付重大疾病保险金人民币10万元；（二）被申请人向申请人赔付住院费用补偿医疗保险金人民币1万元；（三）被申请人向申请人赔付律师费1万元；（四）本案仲裁费由被申请人承担。
　　被申请人答辩称：申请人于日以自己为被保险人投保了被申请人的美意人生两全保险(保单号码：G)；附加康乐住院费用补偿医疗保险，附加美意人生重大疾病保险；并以配偶林某为被保险人投保附加康乐住院费用补偿医疗保险。保险合同于日生效。
　　双方缔约时，被申请人在书面询问申请人是否曾患有高血压、子宫肌瘤等方面病史时，申请人均填写&否&，并在投保提示书、投保书上亲笔签名确认。申请人故意隐瞒了其投保前即患有高血压，并长期服用降压药物的治疗记录，且于2010年血压值150／105，舒张压极高。以及在1994年曾因子宫肌瘤在中山大学附属三院手术的病史。
　　申请人在投保时故意不告知上述病症和治疗经过，严重影响被申请人对申请人身体状况的风险估计，严重影响被申请人决定是否同意承保或者提高保险费率。根据被申请人及保险同行之核保标准，结合申请人的年龄、高血压现症情况，依照被申请人《一般险审查标准)》、《健康险审查标准》，上述病史投保时若告知，本案需加费承保或拒保。
　　申请人缔约时作为投保人故意未履行如实告知义务，严重影响被申请人决定是否同意承保或者提高保险费率，被申请人解除保单号码为G的合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费的行为完全符合法律规定，申请人投保后，被申请人曾向申请人回访，申请人明确表示投保时自己的相关资料没有错误。申请人是完全行为能力人，应为自己的行为承担相应的责任。故请求仲裁庭驳回申请人的仲裁请求。
　　二、举证与质证
　　(一)申请人围绕其主张提交并在庭上出示的证据有：
　　证据1?《保险合同》(当庭出示原件)，证明申请人与被申请人之间的人寿保险合同权利义务关系。保险事故已发生，被申请人应按照合同附件的约定向申请人赔付。从投保书可以证明，申请人只在合同中签名，其他申请人的名字并不是申请人所签的，即被申请人并没有向申请人说明合同内容，所以申请人并不应承担说明不清的责任。投保书后的两份发票，说明申请人已向被申请人支付了保费。且被申请人的业务员林某是申请人的儿子，林某对申请人的身体状况是清楚的，即被申请人对申请人的身体状况是清楚的。被申请人对该证据的真实性没有异议。
　　证据2?门诊病历、疾病证明书、医疗费用清单、发票(当庭出示原件)，证明保险事故的发生及申请人所花费的医疗费用。被申请人对该组证据的真实性、合法性、关联性均无异议。从日的门诊病历可以看出，当时申请人已发现肿物9月余，即90天的等待期截止(日)之前，申请人已患有合同中约定的重大疾病。申请人回应称，从出院小结可以看出，申请人第一次入院是9月，而前面的门诊病历中的&9月余&仅是2010年9月份。
　　证据3?解除合同通知书(当庭出示原件)，证明被申请人拒绝理赔的事实。被申请人对该证据的真实性、合法性、关联性均无异议。
　　证据4?民事委托代理合同(当庭出示原件)，证明申请人因本案所发生的律师费。被申请人认为该证据与本案无关，且申请人请求律师费没有法律依据。
　　证据5?说明(当庭出示原件)，证明保险合同签订过程中的情况，业务员在合同签订时并没有向申请人说明条款，且合同中除了投保人栏的签名是申请人的，其他手写内容均非申请人亲笔所写。
　　被申请人对该说明存在异议，认为该说明与投保书的内容是有矛盾的。在申请人提交的证据第五十一页&投保人与被保险人声明与授权&等内容，申请人均签字确认。第五十二页及第五十三页的投保提示书的第三条、第十条均明确了保险法对投保人进行告知的法律规定，该提示书中申请人均签名确认。该说明中林某自认对申请人的病情是了解的。
　　(二)被申请人围绕其主张提交并在法庭上出示的证据有：
　　证据1?中山三院门诊记录(当庭出示原件)。证明申请人带病投保的事实，2008年申请人已患有高血压，并进行治疗，与证据4相印证。申请人对该证据的真实性、合法性、关联性均无异议。确认申请人在投保前患有高血压。
　　证据2?解放军四二一医院第一次住院病历(当庭出示原件)。
　　证据3?解放军四二一医院第二次住院病历(出庭出示原件)。
　　证据2、证据3共同证明申请人带病投保的事实、故意未如实告知义务的事实。1994年申请人患有子宫肌瘤，并进行治疗。当时已发现右乳房存在异常，亦有高血压病史。申请人对该组证据的真实性没有异议，但认为并不能证明申请人在投保前就知道自己右乳房存在肌瘤，亦不能证明申请人隐瞒该事实。
　　证据4?广州番禺区人民医院门诊病历(当庭出示原件)。证明申请人带病投保的事实。申请人有两年的高血压病史。与证据1、2、3、5相印证。申请人对该证据的真实性不予确认，认为其并没有这些病历。
　　证据5?调查报告(当庭出示原件)。证明申请人带病投保的事实，其他证明内容与证据1一样。申请人对该证据的合法性存在质疑，认为被申请人私下调查申请人，程序不合法。另外，在调查报告中，亦没有关于申请人的相关病史内容。
　　证据6?客户回访电话录音(当庭出示原件)。证明申请人在投保时故意未如实告知义务的事实。申请人对该证据的真实性有异议，认为该证据是被申请人单方制作，且该内容可以听出客服只是问对方是否为儿子买了保险。而且从录音可以听出，对方仅说已如实告知，而本案中，申请人实际上亦告知了其身体情况，但投保书并不是申请人自己写的。
　　证据7?客服电话录音(当庭出示原件)。证明申请人与林某母子关系的事实。申请人认为该证据是被申请人单方制作的，对该证据的合法性、真实性、关联性均不予确认。
　　证据8?林甲的理赔材料(庭审出示原件)。证明林甲与申请人均于2010年在解放军第四二一医院住院，两人分别是内外科。林甲作为投保合同的另一位被保险人，两人在同一天办理入院及出院手续，说明林甲与申请人有保险诈骗的嫌疑，林甲亦非善意的合同相对方，但林甲已理赔成功，被申请人保留对林甲追究法律责任的权利。申请人认为访谈笔录与本案无关，而林甲亦与本案无关。因此对该组证据的真实性不予确认。
　　证据9?某保险公司审查标准(当庭出示原件)。证明足以影响被申请人是否同意承保或者加费承保的事实。该证据的第四十三页第5002条明确了审查标准。第四十七页、第四十八页与第四十九页，投保重疾险的费率是要乘以 2。而从被申请人的系统来计算，按照申请人现在的身体状况，被申请人是不会为申请人进行保险的。申请人对该证据的真实性不予确认，认为从内容可以看出，申请人的子宫肌瘤及高血压不影响申请人的投保。从一般险审查标准可以看出，申请人的子宫肌瘤是1994年治愈的，至今已15年，已超过被申请人审查评分标准，亦不属于审查的内容。从第四十三页第5002条可以看出，申请人的高血压亦不应在审查标准之内。本案中申请人有五次高血压的记录，从现有的记录平均来看，再加上申请人是45岁，根据被申请人的评分标准，不存在加分加费的情况。而被申请人是以申请人最高的标准来计算的。而第5002条第3点的减分情况，申请人均正常，按照该标准，被申请人还应为申请人减分，申请人亦符合投保条件。被申请人提交的证据第十页，显示申请人的血压亦符合投保条件。被申请人认为该标准是健康险的审查标准。而申请人所称的血压值有可能是在药物的控制下的数值，参考意义有待商榷。申请人购买的是重疾保险，评分标准应为重疾评分标准，该标准即第四十六页的评分标准。附加险都是健康险。
　　证据10?投保书、投保提示书(当庭出示原件)。证明申请人在投保时故意未如实告知义务的事实。询问事项第2条、第4条、第5条、第8条均明确载明了相关事项。但申请人均没有如实回答。申请人对该证据的真实性无异议。
　　证据11?解除合同通知书(当庭出示原件)。证明被申请人依法解除了与申请人的保险合同关系。申请人对该证据的合法性、真实性、关联性无异议。
　　证据12?医学专业资料(当庭出示原件)。证明高血压对于器官有影响，即高血压对被申请人的核保有影响。申请人对该证据的真实性无异议，但认为不能证明被申请人要证明的内容。从这些资料中看不出高血压、子宫肌瘤和乳腺疾病有联系。
　　证据13?林甲病历及主治医师访谈记录(当庭出示原件)。证明林甲非善意领取保险金的事实。申请人认为该证据与本案无关，对真实性不予确认。
　　证据14?《代理人合同书》，证明业务员的代理权限。申请人对该证据的真实性无异议，认为被申请人与业务员的内部约定与本案无关。另外，林某当时是代表被申请人与申请人签订合同的，即被申请人知道申请人的身体状况。
　　三、事实认定
　　本案经开庭审理，根据当事人的陈述、举证、质证和辩论，仲裁庭查明：
　　日，申请人通过被申请人的业务员林某与被申请人签订编号为G的《保险合同》，险种名称为美意人生两全保险；投保人和被保险人均为申请人。主险为美意人生两全保险，保险金额为100 000元。附加险包括：附加康乐住院费用补偿医疗保险B，保险期间1年，保险金额10 000元；附加美意人生重大疾病保险，保险期间20年，保险金额100 000元。
　　《附加康乐住院费用补偿医疗保险条款》第三条约定：在本附加合同有效期间内，被保险人因发生意外伤害事故或自本附加合同生效日起持续有效三十日以后或复效日起发生疾病，经医院医师诊断，必须住院治疗时，被申请人以下列约定承担保险责任。附加康乐住院费用补偿医疗保险的保险责任为住院医疗费用保险金：1.按住院期间医疗费用中属于基本医疗保险制度范围内的实际住院医疗费用总额的80％给付；2.按住院期间医疗费用中被保险人实际支出的、合理且必要的基本医疗外药品费的80％给付。
　　《附加美意人生重大疾病保险条款》约定，附加美意人生重大疾病保险的保险责任为重大疾病保险金：被保险人于本附加合同生效日起持续有效九十日以后或自复效日起，经诊断确定初次罹患重大疾病时，按保险单载明的本附加合同的保险金额赔付，《美意人生两全保险》及本附加合同效力终止；重大疾病包括恶性肿瘤。
　　《美意人生两全保险条款》、《附加康乐住院费用补偿医疗保险条款》和《附加美意人生重大疾病保险条款》第5.1条都约定：申请人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响被申请人决定是否同意承保或者提高保险费率的，被申请人有权解除本合同(附加合同)；申请人故意不履行如实告知义务的，被申请人对本合同(附加合同)解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。第5.3条规定，被申请人解除权的限制约定，发生下列情形之一的，被申请人不得依照第5.1条、第5.2条解除本附加合同：&&(三)订立本合同(附加合同)时，被申请人已经知道申请人有未如实告知情况，或已知道申请人的年龄或性别不真实的。在申请人缴纳了保险费用后，上述保险合同于日生效。
　　日，申请人因病到中国人民解放军第四二一医院就诊，后住院治疗，被该医院诊断为右乳腺恶性肿瘤。之后，申请人于日出院。申请人因该次治疗支付医疗费22 703.1元。日至日，申请人再次到中国人民解放军第四二一医院住院治疗右乳腺恶性肿瘤，并支付医疗费4458.7元。日，被申请人向申请人发出《解除合同通知书》，以申请人在投保前，曾因高血压等疾病于医院治疗，故意不履行如实告知义务，已影响对其危险评估为由，解除第G号合同；被申请人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任。庭审时，申请人确认与被申请人签订保险合同前患有高血压；曾因患子宫肌瘤于1994年在中山大学附属三院手术。申请人为本案支出律师费10 000元。
　　另查明：(一)被申请人提交的2007年1月的《人寿健康险审查标准》中，健康险评分标准之代号意义：D为以除外责任方式承保，F为依实际状况或病历评定。健康险评分标准之实施方法：血压值评分50分以上健康险谢绝。评分标准中，列明的子宫及其附属器官疾病不包含子宫肌瘤，&其他&的评分标准为F。2008年4月的《人寿一般险审查标准》中有血压评分表。
　　(二)日，在申请人签名的《人身保险投保书》中包含高血压在内的&是否曾治疗或被告知患有下列病症&一栏&过去是否曾患子宫肌瘤&&等疾病&一栏中均填写否。
　　(三)被申请人庭审时提交的姓名为申请人、时间为日、日的广州番禺区人民医院门(急)诊病历显示：高血压2年，血压分别为150／105mmHg和135／85mmHg。
　　(四)申请人与被申请人的业务员林某为母子关系。四、仲裁庭意见
　　根据上述事实，仲裁庭认为：
　　(一)关于合同的效力问题。
　　申请人与被申请人于日签订的包括《美意人生两全保险条款》、《附加康乐住院费用补偿医疗保险条款》和《附加美意人生重大疾病保险条款》在内的《保险合同》(编号：G)是双方当事人自愿协商一致达成的协议，未违反国家法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人各方均有义务遵守。
　　(二)关于申请人要求被申请人支付保险金额的问题。
　　申请人主张其被医院诊断为右乳腺恶性肿瘤并住院治疗，构成《保险合同》约定的保险事故，被申请人应当向其支付合同约定的重大疾病保险金100 000元和住院费用补偿医疗保险金10 000元。而被申请人主张，申请人缔约时故意未履行如实告知义务，严重影响被申请人决定是否同意承保或者提高保险费率，被申请人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金；申请人患病时在合同约定的90天等待期内，不构成保险事故。仲裁庭认为：
　　1．被申请人解除《保险合同》的依据不足。按照《保险法》第十六条的规定以及保险合同第5.1条的约定，申请人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响被申请人决定是否同意承保或者提高保险费率的，被申请人有权解除合同，对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。也就是说，当投保人未如实告知时，保险人可以单方解除保险合同的前提为未如实告知足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率。
　　庭审时，申请人确认投保前患有高血压，并曾患有子宫肌瘤，而被申请人提交的申请人签名的《人身保险投保书》显示其对上述情况均予以否定。可见，申请人签约时存在没有如实告知其身体状况的情形。虽然双方对被申请人在订立合同时是否知道申请人未如实告知存在争议，并各自提交了相应的证据，但仲裁庭认为无论被申请人是否知晓，依据现有证据，被申请人不能证明申请人隐瞒的情况足以影响其拒绝承保或提高费率；同时被申请人也不能证明申请人未履行如实告知义务的有关事项与保险事故有直接因果关系。
　　首先，被申请人对于承保和保险费率的审查应当是依据合同订立时的标准，而不是其他标准。本案中，被申请人主张申请人患有高血压和子宫肌瘤足以影响其决定是否同意承保或提高保费的主要依据是其提交的2007年1月的《人寿健康险审查标准》和2008年4月的《人寿一般险审查标准》，但该两份标准上都写明是被申请人的内部资料，而不是保险合同的组成部分。而且保险合同成立的时间为日。所以，被申请人不能证明上述两份标准为合同订立时其对是否承保和保险费率的审查标准。也就不能证明申请人未如实告知将导致其不同意承保或提高费率。
　　其次，即使上述两份标准为合同签订时的审查标准，被申请人也不能证明申请人患有高血压和曾患子宫肌瘤会导致其拒绝承保或提高保险费率。按照《人寿健康险审查标准》的内容，血压值评分50分以上健康险谢绝。但该标准中没有显示血压值如何评分。《人寿一般险审查标准》中虽然有血压评分表，但没有血压值多少分以上将不承保的内容。也就是说，两份标准关于血压如何审查的内容都不完整。而两份标准的形成时间不同，中间相隔一年多，现也没有证据证明两份标准的关系，仲裁庭无法根据上述标准的内容判断申请人血压值的分数以及被申请人是否同意承保或提高费率。再次，即使将两份审查标准的内容结合，被申请人关于
　　高血压的审查标准得以确定，被申请人是否同意承保也应以合同签订时申请人的血压值进行判断。但被申请人提交的申请人病历中，不能显示申请人投保时的血压值，其以申请人之前就诊时的药物推测申请人的血压值，并以此判断申请人血压的分数没有法律和合同依据。而现也没有其他证据显示申请人缔约时的血压值。在无法查明申请人血压值的情况下，仲裁庭无法判断申请人缔约时的血压值情况是否影响被申请人作出是否同意承保或提高费率的决定。
　　最后，关于子宫肌瘤的问题，申请人已于1994年治愈，距离投保时已有15年，而两份标准中都没有明确对该病将如何审查。被申请人称申请人若告知该病史，必然采取体检等方式，体检中将会发现申请人的右乳肿瘤。但该说法显然不能成立，因为申请人治疗右乳腺恶性肿瘤的时间为2010年9月，而合同签订是在2009年10月，即使按被申请人主张的申请人治疗时已发现肿块9月余，也不能证明合同订立时肿瘤就已经存在。
　　因此，依据现有证据，被申请人不能证明申请人没有告知患有高血压和子宫肌瘤将会导致其拒绝承保或提高费率，申请人未履行如实告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，其解除保险合同没有法律和合同依据，应当对符合保险合同约定的保险事故承担支付保险金的责任。2．申请人因右乳腺恶性肿瘤住院治疗构成《保险合同》约定的保险事故。
　　第一，关于重大疾病保险的问题。按照日生效的保险合同约定，申请人于《附加美意人生重大疾病保险条款》生效日起持续有效九十日以后或自复效日起，经诊断确定初次罹患重大疾病时，被申请人按保险单载明的保险金额赔付；重大疾病中包括恶性肿瘤；美意人生重大疾病保险期间为20年；保险金额为100 000元。而根据申请人提交的门诊病历、疾病证明书、医疗费用清单等证据，申请人于日到中国人民解放军第四二一医院就诊，并被该医院诊断患有右乳腺恶性肿瘤。该情形在美意人生重大疾病保险责任范围和20年的保险期间内，已构成美意人生重大疾病保险条款的保险事故。
　　至于被申请人关于申请人乳腺病症发生在美意人生重大疾病保险90天等待期的抗辩。仲裁庭认为，保险合同关于90天等待期的约定中，&诊断确定&应当是指被医院诊断确定，而不是病人自己发现的时间。本案中，虽然申请人日就诊时的病历说发现肿物9月余，而日的诊断证明书、出院小结都显示肿块发现于3月前。上述证据互相矛盾，仲裁庭难以判断具体发现时间。因保险合同生效时间为日，90天等待期届满的时间应为日，而申请人被医院诊断患有右乳腺恶性肿瘤的时间为日，早已超过90天等待期。所以，对于被申请人的上述抗辩，仲裁庭不予采纳。
　　第二，住院费用补偿医疗保险的问题。按照《附加康乐住院费用补偿医疗保险条款》约定，合同生效日起持续有效三十日以后或复效日起发生疾病，经医院医师诊断，必须住院治疗时，被申请人应承担保险责任，包括：1．属于基本医疗保险制度范围内的实际住院医疗费用总额的80％；2.住院期间医疗费用中被保险人实际支出的、合理且必要的基本医疗外药品费的80％；保险金额10 000元，保险期间为1年，本案中，保险合同生效时间为日，申请人被医院诊断住院治疗的时间为日，在1年的保险期间内，也在附加康乐住院费用补偿医疗保险的保险责任范围内，已构成保险事故。
　　第三，关于保险金的金额。虽然申请人两次为治疗右乳腺恶性肿瘤住院支付的医疗费合计为 27 161.8元，其80％为21 729．44元，但合同约定的住院医疗费用保险金额为10 000元。因此，被申请人应支付的保险金为重大疾病保险金100 000元和住院费用补偿医疗保险金10 000元。综上所述，被申请人解除保险合同依据不足，申请人住院治疗右乳腺恶性肿瘤，已构成保险合同约定的保险事故，被申请人应当依约向申请人支付重大疾病保险金100 000元和住院费用补偿医疗保险金10 000元。
　　(三)关于律师费的问题。
　　《仲裁规则》第七十四条第(六)项规定：&仲裁庭可以在裁决书中裁定败诉方应当补偿胜诉方因办理案件所支出的合理费用，但补偿金额最多不超过胜诉方所得胜诉金额的百分之十。&本案中，申请人要求被申请人支付重大疾病保险金100 000元和住院费用补偿医疗保险金10 000元的请求，均得到仲裁庭支持，而申请人为此支出的律师费10 000元亦没有超过胜诉金额的10％。因此，对于申请人要求被申请人支付律师费10 000元的请求，仲裁庭予以支持。
　　(四)关于仲裁费承担的问题。
　　由于本案的纠纷是由被申请人不按照合同约定理赔造成，且申请人的请求全部得到仲裁庭支持，故仲裁费6700元应由被申请人承担。
　　五、裁决
　　综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、
　　第一百零七条的规定，仲裁庭裁决如下：
　　(一)被申请人向申请人支付重大疾病保险金100 000元及住院费用补偿医疗保险金10 000元。
　　(二)被申请人向申请人支付律师费10 000元。
　　(三)本案仲裁费6700元，由被申请人承担(仲裁费已由申请人预缴，本会不作退回，由被申请人径付给申请人)。
　　以上裁决被申请人应支付给申请人的款项，被申请人应自本裁决书送达之日起十日内一次性支付给申请人。逾期履行，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定处理。
　　本裁决为终局裁决，自作出之日起发生法律效力。
　　&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 仲裁员 吕某
　　&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 二〇一一年七月十三日
　　&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 秘书 叶熙尧
　　【评析】
　　诚实信用原则是保险的基本原则，投保人在投保时应履行如实告知义务是诚实信用原则在保险中的重要体现。《保险法》第五条规定：&保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。&第十六条第一款规定：&订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。&
　　人身保险合同关系中，保险人对被保险人的了解和风险责任判断，主要基于投保人提供的资料。如投保人未尽如实告知义务，保险公司很难做出正确的风险评估，即使保险合同成立生效，保险公司同意承保亦并非其真实的意思表示。《保险法》第十六条第二款赋予了保险人一定的救济权，即&投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。&
　　由于投保信息的不对称性，在投保时或保险合同成立后的一段期间内，保险公司很难主动发现投保人未履行如实告知事项。故发现未告知事项时，大多是在理赔环节。如保险事故发生在保险合同成立的两年内，保险公司往往依据《保险法》第十六条第四款、第五款规定即&发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费&予以处理。
　　实务中，法院或仲裁庭较谨慎认定投保人不履行如实告知义务为主观故意，本案则属该情形。仲裁员依照重大过失的认定增加了保险公司的举证责任，即证明未告知事项和保险事故是否具有因果关系。显然，本案投保人未如实告知被保险人患有高血压的事实与乳腺肿瘤这一保险事故并无因果关系。保险公司的主张未被采纳。
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