现场就餐的市民挤爆大门，场面极为混乱。
老人以拿钱给儿子为由，要儿子回家详谈养老。
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　　医生为老者看病。
　　珠海高新区户籍参保居民下月起享受医疗福利 医保范围内费用每年限免十次
　　广州日报珠海讯 （记者陈治家 通讯员张广珍摄影报道）从今年3月起，珠海市高新区本地户籍参保居民看头痛脑热小病、常见病，个人基本不用再掏腰包，首次实现了直接100%减免门诊统筹报销后的自付费用。而对于困难群体看“大病”个人自付部分也由财政兜底。
　　看“小病”真正实现零付费
　　珠海市早在2007年就开始探索“大病统筹救助，中病医疗保险，小病免费治疗”的城乡一体化全民医疗保障制度，但彼时的“小病免费”主要免诊金、注射费、伤口清洗包扎等基本费用，基本用药费用还是要自付。随着门诊纳入医保，“小病免费”政策随之取消，根据现行政策，参保居民看门诊医保报销70%，个人自付30%。
　　不过，从今年3月起，珠海市高新区参加社会医疗保险的本地户籍居民将会做到看“小病”完全免费。不仅基本治疗费用，包括符合医保目录基本用药要求的药费也可以减免，例如一位符合条件的居民就诊需支付100元，其中门诊统筹报销70元，剩下的30元将在社区卫生站直接减免，该卫计局相关负责人介绍，对于在社区卫生服务站就诊且与家庭医生签约的高新区户籍参保居民，直接100%减免门诊统筹报销后的自付费用（非基药药品费用除外）。
　　每年每人限免费十次
　　前几年，珠海还在探索“小病免费”时，患有心衰、脑梗塞和哮喘的陈老太太，几乎隔一段时间就要来社区服务中心报到，“每次诊金3元，吸氧费每小时4元，每次至少4小时，还有静脉注射费用2元，都全免了，都‘记账’。”
　　但为了限制部分人可能会没病也去诊所拿药，当年珠海探索小病免费时最终决定基本药费不免。正因为基本药费不免，这项政策对身患一些慢性病人、老人有较大吸引力，对其他病人影响不大。随着近年门诊医疗纳入医保统筹范围，这项政策也随之取消。
　　如今高新区即将实现的“小病”治疗全免费，包含了除自费药以外的基本用药费用，如何杜绝一些有没病也来看，只为套取药品？政策规定，每人每年可全额减免10次。正常情况，对于大多数人来说，一年看10次小病已是绰绰有余，据了解，这一标准参照了“广东省人均年患病次数4.51次、珠海市人均年患病次数6次”的统计数据制定。
　　“小病”定义延续珠海医改
　　那么，什么是“小病”？2007年参与珠海医改的相关负责人介绍，“起初‘小病’定的是农民能不出村，居民能在社区医疗机构治疗的病。其后有人提出有些病看了很多次都看不好怎么办？我们又加了一个‘经首诊后维持治疗3次内的疾病’。反复修改才最后形成了一个农村卫生服务中心、社区卫生服务机构的基本病种。”
　　此前高新区新政界定的“小病”正是延续珠海医改时的定义：“小病”大致分为四类：一是常见病，例如感冒、发烧等；二是常见转症急诊，例如肾结石等；三是能通过社区卫生站两三次治疗可以痊愈的疾病；四是通过二级以上医院转回社区的康复性疾病。也就是说，从下月起这四类情况的病人都可以实现免费治疗。
　　特困人群大病救助兜底
　　除小病免费外，高新区还实行重大疾病及高额费用疾病医疗救助，是继社会保险保障和珠海市困难群众医疗救助后，对特殊困难群体的再救助，主要针对该区户籍参保居民中属于“特困人员、低保对象、基本救助对象、其他救助对象”范畴的四类弱势群体，对其医疗费用在民政救助的基础上，实施兜底救助。这意味着，其住院医疗费和门诊费用在医保范围内的个人自付部分将按全额救助，额度上不封顶。符合条件的患有鼻咽癌、恶性胶质瘤、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、血友病等经由珠海市人力资源和社会保障局确定的22种特定重大疾病和《门诊特定病种目录》中的10种高额费用病种的患者，救助金采取一次性支付方式直接划拨到救助对象的账户上。
　　据了解，目前珠海全市大病医保报销比例为80%~90%，属于“一次救助”；而高新区则主要针对医保报销后剩下的由个人自付的10%~20%部分，进行“二次救助”，上述特困人群个人自付部分今后将实现政府兜底救助。
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试谈“小病大医”的形成原因与解决之策
编辑：张莉
　　通过新医改，我国实现了全民医保的改革目标，但在支付实践中，医保基金却面对诸多博弈，下面跟小编一起来看看有哪些方面的博弈吧，我们又应该怎么解决这一问题呢，欢迎阅读。
　　摘 要：&小病大医&现象的形成源于市民的认知、利益的驱动、基层医疗机构技术水平的低下、落后的医保付费方式及医生自我保护心理。要扭转&小病大医&局面，确保医疗保险事业持续健康发展，我们应该通过政策倾斜的方式引导参保人员尽可能到社区看病、加强对社区卫生服务中心的指导和管理、鼓励相互转诊、调整医保付费机制。
　　关键词：小病大医;医疗资源;相互转诊;医保付费机制
　　通过新医改，我国实现了全民医保的改革目标。老百姓从医保制度改革中享受了很多实惠，对医保制度改革大加称赞。但是我们也应看到近年来医保基金虽实现了高额积累，但在支付实践中，医保基金却面对诸多博弈：社保部门想让参保人多看病少花钱，医院则认为看好病，该花的钱就得花;患者可能认为花自己医保账户的钱理所当然，大病小病都要往大医院跑;大夫可能认为，反正病人有医保，可做可不做的检查都做做吧。多方博弈的结果往往导致&小病大医&，最终造成医疗资源&过度使用&与&严重浪费&并存的现象。因此，扭转&小病大医&局面，合理配置医疗资源，提高医疗保险基金的使用效率势在必行。
　　一、&小病大医&现象的主要表现
　　(一)无论病情轻重，病人就医主要流向大城市和大医院
　　患者总是愿意到大医院就诊，以致造成大医院内&人山人海&，而面向社区的中小医院及基层医疗机构却门可罗雀。卫生部统计显示，2011年我国公立医院病床使用率为93.5%，其中三级医院105.2%，二级医院91.1%。在农村三级医疗卫生服务网中，县医院病床使用率为87.1%;乡镇卫生院病床使用率为57.8%;社区卫生服务中心病床使用率为54.3%。根据我们抽样调查，月份，某市三级医院门急诊386252人次，同比增长46.3%;住院人数28094人，同比增长24.7%;病床使用率达到125%。但一些乡镇卫生院病床使用率却只有30%至40%。
　　(二)完全可以在门诊解决的一些小病患者却进行住院治疗，占着床位
　　我们在调查中发现，一些患大病想住院的患者排长队等候，而一些完全可以在门诊解决的小病患者却长期占着床位。有些科室一大早每个病房都是满满当当，但到了上午11点以后，一些床位就已经空空荡荡，一些小病患者挂完水就回家了。
　　(三)一些医务人员提供过度医疗服务
　　如在医疗检查方面，用费用昂贵的高精尖技术取代简单方便的检查技术;在治疗过程中，用高档药品取代普通药品，用高级昂贵的技术材料取代普通安全的技术材料。
　　二、&小病大医&现象形成的主要理由
　　造成&小病大医&现象的理由主要来自以下方面。
　　(一)市民的认知理由
　　很多市民总是相信大医院的实力。大家在看病的时候总是持有这样一个信念：&看病一定要看最好的医生，好医生都在大医院里&。部分市民对基层医疗机构的认知度不足，对基层医疗机构的认同度也不够。在对社区医院信任度理由的调查中，80%的受调查者都知道离家最近的社区医院的位置，并认为社区医院服务意识不错，但是只有45%的人表示只会在感冒发烧等常见病的时候，选择到社区医院看病;30%的人觉得社区医院只适合去配药。
　　(二)经济利益的驱动
　　根据现有的医保制度，医保人员看门诊只能用个人账户部分，其余全部自费。如果住院，则在自付一定的门槛费后，费用报销80%以上。如果看病费用超过门槛费，一些人就要想方设法住院，这样才能减轻负担。如，在调查中有1/3享受医保的患者表示在就诊时会考虑医保，并因此增加医疗开支。当然，如果医务人员不提供方便，没有利益驱动，也不会放任小病大医。另外，医务人员多开检查多开药，皆是为了获得更多的经济利益。近七成的患者认为诊疗费用高居不下的理由在于医生有意要求做大量检查、有意开高价药、有意开大剂量的药。
　　(三)基层医疗机构技术水平相对低下
　　我国的优质医疗资源分配不均，80%以上的医疗资源集中在城市，其中优质医疗资源又都集中在城市的大医院里。城乡之间的基本医疗服务差距也很大。从医疗设施上看，全国仍有近10%的行政村没有卫生室，全社会每千人口医疗机构床位数为3.31张，而每千农业人口乡镇卫生院床位数仅为1.06张;从医师数量上看，城镇社区卫生服务中心平均拥有3.2个执业医师，而在村卫生室仅为0.12。基层医院的设备相对落后、医生的技术力量较弱，药品种类相对较少。
　　(四)医保付费方式落后
　　我国的医保付费主要是按服务项目进行。这是一种落后的医保付费方式。即，医生做一个项目，医保就付一次费。医生做得越多，获利就越多。这种医保付费机制实质上是一种&浪费型医疗制度&，其弊端就是多用药多获利，多检查多获利，这必定导致过度医疗、小病大医等乱象，医疗费用不断攀升。
　　(五)医生自我保护心理作祟
　　通过普法教育和接受宣传，广大民众的法律意识增强，对医疗过程提出异议和由此产生的医疗纠纷也在明显增加[1]。为了防止因工作过失而出现纠纷，医生往往采取各种方式在医疗过程中保护自己，这也是医生多开药多开检查，提供过度医疗服务的理由所在。
　　三、&小病大医&的负面效应
　　&小病大医&会造成以下不良后果。
　　(一)增加了患者看病的费用
　　病人不分疾病的轻重缓急，舍近求远去大医院看急诊，不仅延长了就诊时间，而且增加了看病的费用。因为同样的病症，大医院的收费标准往往大大高于社区医疗机构。如，急性阑尾炎住院治疗，一级医院费用不到3000元，三级医院却要5000多元。
　　(二)增加了医保基金的开支，加大了医保基金的支付压力
　　对于一些常规疾病，在三级医院住院治疗比一级医院住院治疗花费要大得多，这无形中增加了医保基金开支。
　　(三)更容易造成优质医疗资源的短缺
　　大病小病皆到大医院诊治，大医院疲于应付，医疗资源紧张，重症病人的救治将受到影响。
　　(四)社区医疗机构没有发挥应有的作用，浪费了医疗资源
　　社区医疗机构的设备利用率病床使用率长期低于60%，有的甚至低于30%，医疗资源没有得到充分合理利用。而基层医疗机构留不住病人，医护人员实践经验就少，医术水平长期得不到提高，患者就更不信任基层，如此必定形成恶性循环。
　　四、消除&小病大医&现象的策略措施
　　为了提高医疗保险基金的使用效率，扭转&小病大医&局面，确保医疗保险事业持续健康发展，我们应采取以下措施。
　　(一)通过政策倾斜的方式引导参保人员尽可能到社区看病
　　可以采取提高社区医院看病报销比例，社区医院平价销售药品，提高三级医院的起付标准等措施。如，安庆城镇职工医疗保险实施办法规定了一级及以下定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构、异地急诊转诊转院的起付标准分别为300、500、800和800元，&范围内费用&医疗保险支付比例，在职职工分别为93%、88%、86%和75%，退休人员为96%、91%、89%、80%。其政策思路正是越到基层医疗机构，起付标准越低，医保报销比例越大，这些规定有利于引导参保人员尽可能到社区看病。为了合理分流病人，可以考虑进一步拉开各级各类医院医保支付比例的差距。
　　(二)加强对社区卫生服务中心的指导和管理
　　社区卫生服务中心具有大医院无法比拟的优势，如贴近老百姓、诊疗方便快捷、可提供综合服务、价格便宜，所以，应尽量将符合政策的社区卫生服务中心列为城镇职工基本医疗保险定点机构。另外，可以针对社区卫生服务中心工作人员学历较低、素质偏低、医疗技术水平不高等理由，进一步加强对他们的指导和培训。具体措施为：一是建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构之间纵向合作机制，引导一般诊疗下沉到基层。通过采取签订长期合作协议等多种形式，鼓励大医院医生到基层出诊。二是可以发挥大型医院的优势，在基层医院建立广泛的远程网络医疗培训服务平台。三是积极鼓励基层医生到大医院进修、培训，提升基层医生的能力。
　　(三)实行相互转诊制度
　　政府可制定相关政策鼓励并引导一级医院与三级医院相互转诊，以合理分流病人。如果经过一级医院的诊治后，由于一级医院技术水平较低、条件不足而转到上级医院诊治的住院病人，起付线与个人分段自付比例应按一级医院标准执行;而那些没有经过一级医院诊治，自行直接到三级医院诊治的病人，其起付线与个人分段自付比例应该按三级医院标准执行[2]。医保机构与医院应协商确定平均住院天数的制约指标，并实行超标拒付政策，从而实现缩短病人在三级医院住院时间的目的，以促使病人在病情缓解后及时转一级医院康复或辅助治疗。同时，对于部分诊疗项目特别是康复诊疗项目，不同级别医院个人自付比例应有区别，如一级医院个人自付比例可制定为20%，三级医院比例应确定的高些，可制定为90%，从而鼓励患者在病情缓解后及时转一级医院康复或辅助治疗。
　　(四)调整医保付费机制
　　转变按服务项目付费的方式，可参考北京市的做法，采取按病种付费方式。也就是，某一种病，医保机构和医院谈判出一个价格，今后，凡是这种病，医保就以这个价格为基础，加权病人年龄、并发症的因素，来进行支付。这种支付方式最大的好处是，能有效制约诊疗费用，因为过度诊疗的费用必须由医院来扛。
　　[1]郝进.过度医疗与医疗风险[J].当代医学，2005，(3)：46-47.
　　[2]周鹏翔，孙兆泉，石珊.小病大养导致医疗费用攀升[J].中国社会保障，2004，(11)：54-55.
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