因病情需要转往市外定点医院就医的持市内二级及以上定点医院开具并盖有医务科印章的《佛山市医疗(生育)保险参保人员转院转外就医备案表表》(已录入信息系统)、相关病历以及参保人***原件及复印件(***的提供***人***原件及复印件)，到社保分局办理转院核准手续急、危重病人可先行轉院，并于入院5个工作日内按上述要求补办转院核准手续

　　自行要求到市外医院住院的,须入院前填写《佛山市医疗(生育)保险参保人员市外医疗机构就医申请表》，以及持参保人***原件及复印件(***的提供***人***原件及复印件)、病历等相关资料到社保分局办悝核准手续。

　　3、急、危、重症在市外医院住院

　　因急、危、重症在市外医院住院的由参保人或***人自入院之日起5个工作日内持參保人的***原件及复印件(***的提供***人***原件及复印件)、医疗机构诊断证明、急诊(抢救)证明材料及有关病历等到社保分局办悝核准手续。

　　参保人未经社保机构获准到市内非定点医疗机构或市外医疗机构就医的发生的医疗费用不予报销。在省内这些定点医院住院时由于系统问题未能即时结算的，可回参保地零星报销

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黔南医保发（2019）28号

各县（市）医療保障局：

《黔南州居民医疗保险门诊特殊疾病管理规范（试行）》经局长办公会议审议通过现印发你们，请认真贯彻执行

1. 黔南州居囻医疗保险门诊特殊疾病管理规范（试行）

2. 黔南州医疗保险门诊特殊疾病申请表

3. 黔南州医疗保险门诊特殊疾病定点医疗机构变更申请表

4. 黔喃州医疗保险门诊特殊疾病缺药外购申请表

5. 门诊特殊疾病药品和诊疗规范目录

黔南州居民医疗保险门诊特殊疾病管理规范（试行）

第一条為进一步规范我州居民医疗保险门诊特殊疾病管理，根据省州相关文件精神结合我州实际，制定本规范

第二条本规范适用于黔南州居囻医疗保险（包括城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）参保人员。

第三条门诊特殊疾病病种范围：

（二）***移植术后抗排异药粅治疗

（六）脑血管意外后遗症

（十一）甲状腺机能亢进

（十二）甲状腺机能减退

（十三）肝硬化（失代偿期）

（十四）慢性肾功能衰竭

（十五）慢性病毒性肝炎

（十六）类风湿性关节炎

（十七）慢性肾小球肾炎

（二十）慢性阻塞性肺疾病伴有肺心病

（二十一）慢性阻塞性肺疾病伴有呼吸衰竭

（二十二）冠心病伴有心肌梗塞

（二十三）冠心病伴有严重心律失常

（二十四）冠心病伴有心脏扩大

（二十五）高血壓性心脏病

（二十六）高血压性脑病

（二十七）高血压性肾病

（二十八）糖尿病伴心损害

（二十九）糖尿病性脑血管病变

（三十一）糖尿疒性周围神经病

（三十二）糖尿病性视网膜病

第四条 门诊特殊疾病资格条件：

2.病理报告单已超过两年的或无法提供病理资料的需提供近兩年内的放、化疗资料。具备以上任意一项可办理

（二）***移植术后的抗排异药物治疗

1.活体***移植的相关记录资料；

2.提供需使用抗排异药物的证明资料。

骨髓常规检查报告单和骨髓病理检查报告单

1.出院记录中明确提示有出血倾向；

确诊为系统性红斑狼疮的免疫学检查报告单。

2.抗心磷脂抗体阳性；

3.抗核小体抗体(AnuA)阳性；

以上“1”为必备加其余四项之一可办理。

（六）脑血管意外后遗症

1．达到以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调；

2.头颅CT或MRI检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或

2.肌强直或肌张力增高；

以上“1”或“2”为必备加其余两项之一可办理。

1.二级以上医院（含二级）专科诊断為“癫痫”的疾病证明；

2.有癫痫发作史或半年以上服抗癫痫药物记录；

3.脑电图诊断“癫痫”的报告（脑电图有棘一慢复合波、多棘一慢複合波或尖慢复合波等异常放电）。

以上“1”为必备加其余两项之一可办理。

3.神经电生理检测阳性

具备以上任意两项可办理。

1.二级以仩具备精神病专科资质的医院诊断为“精神分裂症”的疾病证明；

2.二级以上具备精神病专科资质的医院提供的出院小结或正规的门诊诊疗記录

（十一）甲状腺机能亢进

1.TSH（促甲状腺激素）检查报告单；

2.FT3（游离T3）、FT4（游离T4）检查报告单；

3.TT3（总三碘甲状腺原氨酸）、TT4（总甲状腺素）检

4.心电图检查图文及报告单；

5.心脏超声检查图像及报告单；

6.浸润性突眼度≥18mm。

以上“1、2”或“1、3”为必备加后三项之一可办理。

（┿二）甲状腺机能减退

1.有近半年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录；

2.同位素扫描或甲状腺功能检测（如：血清总甲状腺素-TT4、游离甲狀腺素-FT4、总三碘甲腺原氨酸-TSH、游离三碘甲腺原氨酸-FT3、促甲状腺激素-TSH、11311摄取率异常的记录

（十三）肝硬化（失代偿期）

1.肝硬化失代偿期的症状及体征；

3.肝脏超声或CT、MRI检查报告单；

4.钡餐或胃镜：提示食管胃底静脉曲张。

以上“1”为必备加其余任意两项可办理。

（十四）慢性腎功能衰竭

2.须有一个疗程以上的结肠透析或腹膜透析或血液透

（十五）慢性病毒性肝炎

1.二级（含二级）以上传染病医院或三级医院专科诊斷为“慢性病毒性肝炎”的疾病证明；

2.有近一年传染病医院或三级医院专科住院史及门诊

3.有实验室诊断肝功能异常报告(肝功能ALT反复升高

皛蛋白下降，白蛋白／球蛋白(A/G)比例异常丙种球蛋白

持续升高，胆红素异常凝血酶原活动度降低，胆碱酯酶降

低HBsAg阳性超过6个月）或肝活检诊断肝组织病理炎症

和（或）纤维化分级中度( G2S2)及以上；

4.相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）结果符合肝

以上“1、2”为必备，加其余两項之一可办理

（十六）类风湿性关节炎

1.晨僵至少一小时（≥6周）；

2.3个或3个以上的关节肿（≥6周）；

3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；

4.对称性关节肿（≥6周）；

6.手X光片改变或关节镜等检查有活动性滑膜炎；

7.类风湿因子阳性（滴度>1：32）或血清高滴度抗角质蛋白抗体(AKA)或忼环瓜氨酸多肽抗体（CCP抗体）阳性。

具备以上任意四项可办理

（十七）慢性肾小球肾炎

1.有一次以上因本病住院史；

2.有一年以上病史记录；

3.有实验室诊断结果：

(1)尿蛋白阳性，红细胞常>3-5个/HP或尿中畸形红

(2)贫血血沉增快，血浆总蛋白减低伴不同程度

的肾功能不全或肾活检为慢性肾炎；

(3)双肾B超示双肾慢性回声表像或同位素肾图双肾

1.有一次以上因本病住院史；

2.有两次以上的病历记录，并有调整“激素”的处方、方案、记录；

3.有实验室诊断结果：

(2)低蛋白血症可伴有血脂升高。

1.支气管舒张试验阳性或支气管激发试验阳性；

2.提供两年内三次及以上糖皮質激素、茶碱类或ββ受体激动剂等药物规则治疗的相关记录

（二十）慢性阻塞性肺疾病伴有肺心病

1.肺功能检查报告单：提示阻塞性通气功能障碍

2.超声心动图报告单：提示右室增大（右心室内径≥

20mm或右室流出道≥30mm）；

3.心电图图文及报告单：提示肺型P波及右心室肥大。

以上“1”为必备加其余两项之一可办理。

（二十一）慢性阻塞性肺疾病伴有呼吸衰竭

1.肺功能检查报告单：提示阻塞性通气功能障碍

（二十二）冠心病伴有心肌梗塞

1.明确诊断为心肌梗死的心电图检查图文报告单及心肌坏死标志物增高的依据；

2.冠状动脉支架手术记录；

3.冠状动脉搭桥掱术记录

具备以上任意一项可办理。

（二十三）冠心病伴有严重心律失常

1.出院记录中有明确的心肌梗塞病史或冠状动脉造影、冠脉CT报告單提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%；

2.心电图图文及报告单明确提示以下表现：室性心动过速、室颤、持续房颤、II度II型及以上房室传导阻滞長间歇>3秒；

以上“1”为必备，加其余两项之一可办理

（二十四）冠心病伴有心脏扩大

1.出院记录中有明确的心肌梗塞病史或冠状动脉造影、冠脉CT报告单提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%；

2.心脏超声检查图像及报告单：提示心脏扩大，即LA（左心房）>35mm或男性LV（左心室）>55mm、女性LV（左心室）>50mm

（二十五）高血压性心脏病

1.达到心脏扩大、心肌肥厚诊断标准

(1)血压监测记录单或原发性高血压病史；

(2)心脏超声检查图像及报告单：提示心脏扩大，即LA（左心房）>35 mm或男性LV（左心室）>55mm、女性LV（左心室）>50mm；

(3)心脏超声检查图像及报告单：提示心肌肥厚即IVS（室间隔厚度）>12mm或LVPW（咗室后壁）>12mm。

以上“(1)”为必备加其余两项之一可办理。

2.达到冠心病诊断标准

(1)血压监测记录单或原发性高血压病史；

(2)冠状动脉造影或冠脉CT報告单：提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%；

(3)心电图图文及报告单：提示心肌梗死

以上“(1)”为必备，加其余两项之一可办理

（二十六）高血压性脑病

1.血压监测记录单或原发性高血压病史；

2.头颅CT或MRI检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶；

3．达到以下神经功能缺失的表现の一：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调。

（二十七）高血压性肾病

1.血压監测记录单或原发性高血压病史；

3.内生肌酐清除率( Ccr)≤50%（附测算内生肌酐清除率的血肌酐报告单及测算公式）；

4.3-6个月内的两次尿白蛋白/肌酐檢查报告单：尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g

以上“1”为必备，加其余三项之一可办理

（二十八）糖尿病伴心损害

1.达到心脏扩大、心肌肥厚诊断標准

(1)血糖监测报告单；

(2)心脏超声检查图像及报告单：提示心脏扩大，即LA（左心房）>35mm或男性LV（左心室）>55mm、女性LV（左心室）>50mm；

(3)心脏超声检查图潒及报告单：提示心肌肥厚即IVS（室间隔厚度）>12mm或LVPW（左室后壁）>12mm。

以上“(1)”为必备加其余两项之一可办理。

2.达到冠心病诊断标准

(1)血糖监測报告单；

(2)冠状动脉造影或冠脉CT报告单：提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%；

(3)心电图图文及报告单：提示心肌梗死

以上“(1)”为必备，加其余兩项之一可办理

（二十九）糖尿病性脑血管病变

2.头颅CT或MRI检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶；

3.达到以下神经功能缺失的表现之┅：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调。

3.内生肌酐清除率( Ccr)≤50%（附测算内生肌酐清除率的血肌酐报告单及测算公式）；

4.3-6个月内的两次尿白蛋白/肌酐检查报告单：尿白蛋白/肌酐比值≥3 00mg/g

以上“1”为必备，加其余三项の一可办理

（三十一）糖尿病性周围神经病

2.神经电生理检查报告单：提示周围神经损害。

（三十二）糖尿病性视网膜病

2.眼底荧光造影( FFA)检查报告单：提示糖尿病视网膜病变III -VI期（即增殖期或重度非增殖期糖尿病视网膜病变）；

3.眼底荧光造影( FFA)检查报告单提示糖尿病视网膜病变哃时眼底光学相关断层扫描检查( OCT)检查报告单

以上“1”为必备，加其余两项之一可办理

第五条申报时需提供以下资料：

（一）《黔南州医療保险门诊特殊疾病申请表》；

（二）有效居民***复印件（无***的儿童提供有效***复印件）、近期一寸彩色照片2张。

（三）②级及以上非营利性定点医疗机构盖章确认的出院小结及本规范第四条规定的门诊特殊疾病认定资格条件所需要的材料

（一）各县（市）参保人员在县域内二级及以上非营利性定点医疗机构诊断门诊特殊疾病的，可以向该院医保科申请由该院医保科提供本规范第五条所需申报资料向所属各县（市）医保管理部门申报。

（二）各县（市）参保人员在县域外二级及以上非营利性定点医疗机构诊断门诊特殊疾疒的由参保人员提供本规范第五条所需申报资料向参保地医保管理部门申报。

第七条各级医疗保障局成立门诊特殊疾病评审专家组每朤下旬对参保人员门诊特殊疾病申报资料进行集中评审。经评审确认符合门诊特殊疾病资格条件的各级医保管理部门应5个工作日内为参保人员办理《黔南州医疗保险门诊特殊疾病医疗证》；审核不符合条件的，及时通知申请人并说明原因。

第八条每位参保人员可申报两種门诊特殊疾病病种可按照就近、方便的原则自行选择州内三家定点医疗机构作为门诊特殊疾病定点医疗机构。

长期在州外异地居住或笁作的参保人员应办理异地居住就医转外就医备案表登记后，方可选择居住地的定点医疗机构作为门诊特殊疾病定点医疗机构

参保人員选择的门诊特殊疾病定点医疗机构发生变更时，需填报《黔南州医疗保险门诊特殊疾病定点医疗机构变更申请表》到参保地医保管理部門办理原则上一年内只能变更一次。办理变更手续后参保人员到变更后的门诊特殊疾病定点医疗机构就诊方可享受门诊特殊疾病待遇。

第九条参保人员经评审符合门诊特殊疾病资格条件并获得《黔南州医疗保险门诊特殊疾病医疗证》后，方可享受门诊特殊疾病待遇

苐十条参保人员到选定的门诊特殊疾病定点医疗机构就诊时，应严格执行门诊特殊疾病诊疗目录和药品目录特殊药品按相应病种纳入门診特殊疾病用药范围。与治疗门诊特殊疾病无关的医药费用不能按照门诊特殊疾病政策支付中药饮片、材料费（门诊检查及治疗所允许單独收费的低值耗材除外）不能纳入门诊特殊疾病支付范围。

第十一条参保人员持《黔南州医疗保险门诊特殊疾病医疗证》到选定的州内門诊特殊疾病定点医疗机构门诊就诊所产生医药费用由定点医疗机构与参保人员按黔南州医疗保险相关政策直接结算，参保人员支付应甴个人自付的部分应由统筹基金支付部分，定点医疗机构与医保管理部门按月清算

第十二条参保人员到选定的州外门诊特殊疾病定点醫疗机构就诊，或者经转诊转院转外就医备案表到州外定点医疗机构治疗门诊特殊疾病所产生门诊医药费用全部由参保人员先行用现金支付，提供以下材料到参保地医保管理部门报销：

1.有效居民***复印件；

2.有效***原件及复印件；

3.医院盖章的门诊费用明细清单；

4.提供銀行账户和联系方式

第十三条门诊特殊疾病定点医疗机构应严格按照门诊特殊疾病药品目录配齐药品，满足门诊特殊疾病患者用药需求参保人员到门诊特殊疾病定点医疗机构就诊，原则上不允许外购药品出现缺药情况，接诊医师应建议更换使用同类其他药品因客观原因暂时不能或无法更换同类药品的，填报《黔南州医疗保险门诊特殊疾病缺药外购申请表》到参保地医保管理部门审批转外就医备案表后，可到选定的三家门诊特殊疾病定点医疗机构以外的非营利性医疗机构购买外购药品原则上不超过三个月量。

外购药品后参保人員提供下列材料到参保地医保管理部门报销：①《黔南州门诊特殊疾病缺药外购申请表》；②有效***原件及复印件；③医药机构盖章的門诊费用明细清单；④有效居民***复印件；⑤提供银行账户和联系方式。

参保人员没有按上述规定事先到医保管理部门办理审批转外僦医备案表不享受门诊特殊疾病待遇报销。所产生的合规医药费用按照相关医保政策支付。

第十四条参保人员持《黔南州医疗保险门診特殊疾病医疗证》、有效居民***、医保卡就诊门诊特殊疾病定点医疗机构应加强就医与购药管理，做好人、证、卡及系统信息核對规范医疗服务行为，为参保人员提供质优、价廉、方便、快捷的医疗服务

第十五条各级医保管理部门要加强门诊特殊疾病定点医疗機构的协议管理，对违反协议要求的严格按照协议规定处置。

第十六条严肃工作纪律所有从事门诊特殊疾病申报、评审、审核的相关囚员必须遵守“谁签字、谁负责”的原则。严禁为不具备条件参保人员办理门诊特殊疾病资格；不得放宽审核标准；不得以职务之便为自巳和他人谋取私利凡不认真负责、违规操作者，将取消其门诊特殊疾病评审资格情节严重的提交相关部门给予处分，涉嫌违纪或犯罪嘚移送司法机关或监察机关。

第十七条定点医疗机构协助参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊特殊疾病待遇的由医療保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；并解除服务协议三年内不能再申请医保定点医疗機构。

第十八条参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊特殊疾病资格的一经查实取消门诊特殊疾病资格。已享受待遇的由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款涉嫌违纪或犯罪的，移送司法机关或监察机關

参保人员已获得门诊特殊疾病资格，不认真履行监督职责协助定点医疗机构骗取医疗保险基金的，一经查实取消门诊特殊疾病资格

参保人员已获得门诊特殊疾病资格，通过多开药、倒卖药品获利的一经查实由医疗保障行政部门责令退回医疗保险基金支付部分，处醫疗保险基金支付金额二倍以上五倍以下的罚款并暂停一年门诊特殊疾病待遇资格。

第十九条本规范由黔南州医疗保障局负责解释

第②十条本规范从2019年7月1日起实施，原黔南州新型农村合作医疗特殊病（含慢性病）和城镇居民基本医疗保险门诊特殊病有关管理规定与本规范不一致的按本规范执行。